Экстрасфинктерный свищ прямой кишки

 

Изобретение относится к медицине, проктологии, может быть использовано при лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки. После проведения лигатуры через свищевой ход выводят в просвет прямой кишки конец лигатуры. С помощью иглы конец лигатуры проводят в операционную рану. Осуществляют вкол на расстоянии 0,5-1,0 см в стороне от внутреннего свищевого отверстия. Вершина П-образной петли лигатуры ложится при этом на слизистую анального канала вдоль мышечных волокон сфинктера, затягивают концы лигатуры на марлевом тампоне. Способ позволяет сократить послеоперационные осложнения при лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки. 6 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к проктологии, и может быть, в частности, использовано для лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки.

Из практики медицины известен способ (Ю.В. Дульцев, К.Н. Саламов, Паропроктит. — М., 1981, с. 153), состоящий в иссечении свища в виде тяжа до стенки прямой кишки, ушиванием культи свищевого хода задней дозированной сфинктеротомией.


Однако недостатки этого способа заключаются в том, что при данном способе возникают осложнения, приводящие к стойкой анальной недостаточности I-II ст. и рецидивам свища. Узкие показания к применению данного способа только при свищаx I-II ст. сложности. Технически труден, требует определенных навыков. Длительные сроки пребывания больного в стационаре.

Известен также способ (Ю.В. Дульцев, К.Н. Саламов, Паропроктит. — М., 1981, с. 159), состоящий из иссечения свища с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки.

Однако недостатки этого способа заключаются в том, что наблюдаются осложнения в виде стриктуры анального канала, а также рецидив свища. Операция технически сложная, требует определенных навыков. Длительное пребывание больного в стационаре.

Наиболее близким способом к предлагаемому является способ (Ю.В. Дульцев, К. Н. Саламов, Паропроктит. — М., 1981, с. 162), состоящий в иссечении свища путем постепенного пересечения проведенной лигатурой мостика тканей, отделяющих свищ от анального канала.

Однако недостатки этого способа заключаются в возникновении послеоперационных осложнений, таких как образование грубого рубца в сфинктере, недостаточности анального жома, рецидивы свища. Требуется многократное затягивание лигатуры. Длительное пребывание больного в стационаре.

Целью предлагаемого изобретения является сокращение послеоперационных осложнений.


Поставленная цель в изобретении достигается тем, что после проведения лигатуры через свищевой ход выведенный в просвет прямой кишки конец лигатуры с помощью иглы проводят путем вкола на расстоянии 0.5-1.0 см в стороне от внутреннего свищевого отверстия, при этом вершина П-образной петли, образованная лигатурой, ложится на слизистую анального канала вдоль мышечных волокон сфинктера, после чего затягивают концы лигатуры на марлевом тампоне.

Любое оперативное вмешательство в лечении больных с экстрасфинктерными свищами направлено на устранение причины возникновения свища (внутреннее свищевое отверстие), при этом сведя к минимуму послеоперационные осложнения. В отличиe от известных способов лечения новизной предлагаемого способа является проведение лигатуры с помощью иглы в стороне (0.5-1.0 см) от внутреннего свищевого отверстия. Расстояние дано для того, чтобы лигатура пересекла только стенку свищевого хода. Вершина П-образной петли, образованная лигатурой, должна лечь именно вдоль мышечных волокон сфинктера. Концы лигатуры затягиваются на марлевом тампоне, чтобы пересечение происходило от внутреннего отверстия вдоль свищевого хода. В процессе пересечения сразу за лигатурой происходит образование грануляционной ткани, которая заполняет просвет свища, устраняя тем самым причину заболевания.

Изложенная сущность изобретения поясняется чертежами, где: фиг. 1 — проведение лигатуры через свищ при помощи зонда; фиг. 2 — лигатура проведена; фиг. 3 — выведенный конец лигатуры вставлен в иглу; фиг. 4 — вкол иглой в стороне от внутреннего отверстия свища; фиг. 5 — лигатура проведена в операционную рану, затянута; фиг. 6 — медленное прорезание лигатурой свища.


Предлагаемый способ был успешно апробирован в Александро-Мариинской Областной клинической больнице N 1 г. Астрахани на четырех больных в период с декабря 1995 по март 1997 года.

Ниже приводятся результаты апробации.

Пример 1.

Больной Т-н, 36 лет, ист. б-ни N 16321.

Поступил в проктологическое отделение 7.12.95 с жалобами на свищ в перианальной области. Заболевание началось 6 месяцев назад с ишеоректального гнойника, который был вскрыт в данном отделении. В последующем сформировался свищ прямой кишки. В перианальной области два наружных свищевых отверстия на 5 и 6 часах (по циферблату), в 3 и 4 см от края ануса, при ревизии зондом обнаружено, что свищ идет позади сфинктера, внутреннее отверстие узкое на 5 часах. Диагностирован задний экстрасфинктерный свищ прямой кишки с затеком и гнойной полостью. 11.12.95 под сакральной анестезией произведено вскрытие и выскабливание гнойной полости. Зондом лигатура (шелк N 6) проведена через свищ, выведенный конец лигатуры при помощи хирургической иглы проведен путем вкола на расстоянии 0.5 см от внутреннего отверстия вдоль мышечных волокон сфинктера в операционную рану. Концы лигатуры затянуты на марлевом тампоне, через 4 дня лигатура удалена. Послеоперационный период без осложнений, осмотрен — через год здоров.


Пример 2.

Больной Г-й, 59 лет, ист. б-ни N 16596.

Поступил в отделение 16.12.96 с жалобами на гнойное отделяемое из перианальной области. Болен в течение одного года после перенесения острого ишеоректального паропроктита. В перианальной области множество свищевых отверстий: в области корня мошонки на 1, 5, 6 часах (по циферблату) с гнойным отделяемым, пальпируется рубцовый тяж от свищевого отверстия на 6 часах до свищевого отверстия, расположенного у корня мошонки. Ревизия зондом обнаруживает внутреннее отверстие свища — узкое на 6 часах. Диагностирован экстрасфинктерный свищ прямой кишки с затеками и рубцовой полостью. 18.12.96 под сакральной анестезией произведено вскрытие рубцовой полости, выскабливание, обработка антисептиком. Зондом лигатура (шелк N 6) проведена через свищ, выведенный конец лигатуры при помощи хирургической иглы проведен путем вкола на расстоянии 1.0 см от внутреннего отверстия вдоль мышечных волокон сфинктера и выведен в операционную рану. Концы лигатуры затянуты на марлевом тампоне, через 3 дня лигатура удалена. Послеоперационный период без осложнений, осмотрен через 4 месяца после операции — здоров.

Предлагаемым способом достигается снижение послеоперационных осложнений. Способ позволяет оперировать свищи любой степени сложности (I-IV), исключая при этом повреждение анального жома, технически прост в исполнении, не требует многократного затягивания лигатуры, сокращает пребывание больного в стационаре.


Предлагаемый способ может быть внедрен в широкую клиническую практику.

Способ лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки путем пересечения свища лигатурой, отличающийся тем, что после проведения лигатуры через свищевой ход выведенный в просвет прямой кишки конец лигатуры с помощью иглы проводят с операционную раму путем вкола на расстоянии 0,5 — 1,0 см в стороне от внутреннего свищевого отверстия, при этом вершина П-образной петли, образованная лигатурой, ложится на слизистую анального канала вдоль мышечных волокон сфинктера, после чего затягивают концы лигатуры на марлевом тампоне.

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6

www.findpatent.ru

Факторы появления патологии

Большая часть пациентов, обращающихся к проктологам по поводу свища прямой кишки, обнаруживают его появление после перенесенного ими острого парапроктита. Причины этого кроются в неправильно проведенном оперативном вмешательстве или спонтанном вскрытии. Внутреннее отверстие свища находится в области пораженной анальной железы. Ввиду его открытости туда свободно проникает инфекция, которая поступает с каловым содержимым.

Внутренний свищ может появиться в результате многих факторов:

Медикаментозное лечение свищей


  1. По причине проникновения инфекции в стенки прямой кишки, что вызывает проктит, и в ткани, которые окружают ее (парапроктит).
  2. Как побочный эффект после оперирования геморроидальных образований.
  3. По причине травмы, следствием которой стало воспаление поврежденного участка прямой кишки.
  4. При остром инфицировании тканей, окружающих прямую кишку, появляется гной. Это приводит к развитию периапекального абсцесса. Прорываясь наружу, он образует свищ.
  5. Вследствие таких патологий, как Болезнь Крона, дивертикулит, хламидиоз, туберкулез, СПИД, сифилис, рак прямой кишки.

Виды свищей прямой кишки

Образования в прямой кишке бывают разных видов. Если это свищ большого размера, он имеет два отверстия: расположенное в анальном проходе и открывающееся в просвете кишки и наружное, находящееся на поверхности кожи, рядом с анусом. Неполный свищ имеет только одно отверстие на поверхности слизистой. Внутренний тип свища имеет их несколько, которые находятся в стенке прямой кишки.

Относительно наружного сфинктера прямой кишки свищи бывают:

Ромашка для лечения свища прямой кишки

  • интрасфинктерный;
  • транссфинктерный;
  • экстрасфинктерный.

Интрасфинктерный свищ появляется вблизи анального отверстия. Его течение имеет легкую форму и встречается у трети пациентов. Как правило, они представляют собой свищи с прямым ходом, небольшим количеством или отсутствием рубцов. Недержание пищевых масс не наблюдается, сфинктер действенен.

Транссфинктерный свищ открывается в анальный сфинктер. Подобным видом заболевания страдает половина категории больных. При таком развитии болезни затрагиваются разные слои сфинктера кишки. При наличии низкого сфинктера можно обнаружить его ход при пальцевом прощупывании. При высоком расположении свища его ход имеет различные разветвления, полости. Также может наблюдаться и наличие рубца.

Далеко от заднего прохода открывается экстрасфинктерный свищ. Это самый редкий случай проявления патологии. Чаще всего эти виды свищей появляются в результате острого парапроктита в тазовой области. Его ход отличается большой длиной, имеющей множественные ответвления, полостей, в которых образуется гнойное содержимое. Наблюдается большое количество рубцов. Если воспалительный процесс охватывает противоположную сторону таза, образуется свищ, напоминающий по форме подкову. Свищи экстрасфинктерные различают по степени сложности, каждая из которых имеет свои характерные признаки.

Шалфей для лечения свища прямой кишкиРазличают четыре основные степени развития экстрасфинктерного свища:

  1. При первой не наблюдается рубцов, гнойников и инфильтратов. Свищ имеет прямой ход и небольшой канал.
  2. При второй степени появляются рубцы внутри отверстия.
  3. Третья степень характерна появлением острой формы с гнойным воспалением.
  4. Четвертая степень демонстрирует широкое отверстие, большое количество рубцов. Клетки переполнены гноем.

Чтобы установить точный диагноз и не перепутать это заболевание с другими похожими по симптоматике, врачи проводят диагностику при помощи проб с красителем, ректороманоскопию, фистулографию, сфинктерометрию. Кроме того, проводится зондирование, при котором зонд вводят через наружное отверстие в середину. Это позволяет определить, какую глубину и разветвленности имеют свищи прямой кишки. Лечение данного недуга назначает проктолог только при наличии точных данных диагностики и ультразвукового исследования количества полостей в клетчатке, опоясывающей прямую кишку.

При обнаружении свища у ребенка первых месяцев жизни, если не существует ярко выраженного болезненного состояния — повышения температуры или общего недомогания, операция по удалению фистулы откладывается до исполнения ему полуторагодичного возраста. Весь этот период проводится наблюдение ребенка с целью недопущения распространения инфекции.

Симптоматика заболевания

Операционное лечение свища прямой кишкиСвищ прямой кишки, симптомы которого отличаются насыщенной картиной, можно распознать еще на начальной стадии его развития.


большинстве случаев внешние и внутренние его признаки имеют ярко выраженное проявление. Прямокишечные свищи могут иметь и ряд осложнений. Их появление вызывает характерный зуд и дискомфортное состояние в заднем проходе. Недугу сопутствуют гнойные или кровянистые выделения из ануса или на коже возле него.

При продолжительном сидении, в процессе ходьбы или дефекации наблюдаются усиленные боли, а также незначительное повышение температуры тела может характеризовать свищ прямой кишки. Симптомы этого заболевания бывают и внешними, демонстрирующими небольшую ранку на коже в месте заднего прохода. При надавливании в эту часть появляется гнойное или кровянистое выделение.

При неправильном лечении и существовании подобного состояния более пяти лет врачи могут констатировать наличие злокачественной опухоли в месте развития болезни. При длительном течении свищ толстой кишки может привести к деформации сфинктера. В состоянии обострения заболевания может произойти интоксикация организма в целом, что способно ухудшить общее самочувствие, а также привести к процессу распространения инфекции и заражению крови.

Лечебный процесс


Консультация врача для выбора метода леченияНа основании выявленных причин появления свища прямой кишки лечение и назначается. При наличии инфекции и болевых симптомов будет состоять из применения антибиотиков и обезболивающих препаратов. Самым распространенным методом, который используют для предотвращения развития злокачественной патологии, является лечение при помощи хирургии.

Удаление свища прямой кишки проводится в условиях стационара под общим наркозом. В процессе операции проводится иссечение свища и окружающих его тканей. При нормальном хирургическом процессе без осложнений пациент может наблюдать заживление раны уже через неделю. В большинстве случаев оперативное вмешательство по удалению свища имеет положительный результат. Но, несмотря на это, существует ряд осложнений, которые могут проявиться после операции. В редких случаях может наблюдаться кровотечение и рецидив образования свища. В таком случае проводится повторное лечение.

Реабилитационный период

Особое значение имеет послеоперационный период, который после удаления свища может насчитывать от нескольких дней до нескольких недель. Больному в первые сутки назначается строгое соблюдение диеты. В питание включается только жидкая пища, кефир и отварной рис в небольшом количестве. Подобная еда не дает возможности проводить дефекацию, что благотворно влияет на процесс заживления, так как рана не загрязняется каловыми массами. Послеоперационный рацион пациент обсуждает с врачом.

После операции у больного может наблюдаться боль в области заднего прохода. Если болевые ощущения имеют сильное проявление, врач назначает обезболивающие средства. В целях недопущения распространения инфекции пациенту не рекомендуют принимать сидячие ванны. Больной после каждого посещения туалета промывает задний проход, а общую гигиену тела проводит только с помощью душа.

Повторное образование свищей — это крайне редкое явление.

Подорожник для лечения свища прямой кишкиПо прошествии нескольких недель после операции больной в обязательном порядке посещает врача, чтобы пройти медицинский осмотр и убедиться в правильном заживлении раны. Качественно сделанная операция со стороны хирурга и выполнение всех врачебных рекомендаций пациентом дают очень хороший результат.

Вылечить свищ прямой кишки можно, применяя и нехирургический способ. Существует современная малотравматичная методика, которая предусматривает заполнение свищевого хода фибриновым клеем. Благодаря своему низкому показателю травматизма он не вызывает осложнений. Кроме того, лечат свищ и при помощи введения герметизирующего тампона. Метод наиболее эффективен при условии заполнения свищом одной трети сфинктера. Использование этого способа помогает очистить от гнойного содержимого и отмерших клеток свищевой проход.

Методы народной медицины

Используя народные методы, можно эффективно провести противовоспалительную терапию, укрепить защитные свойства организма. Природные методы могут помочь в остановке кровотечения, при очищении раны от гнойного содержимого, снять воспаление, болевые ощущения.

Большую помощь лекарственные травы и другие природные компоненты оказывают при местном лечении в совокупности с фармакологическими препаратами. Хорошим средством при свище прямой кишки, снимающим воспаление, является зверобой, ромашка, шалфей, подорожник, кора дуба, аир. Их используют для компрессов, ванночек и в некоторых незапущенных состояниях для клизм. Травы, обладающие сильным действием против бактериального поражения, используются для промывания свищевого хода при помощи спринцовки.

Продуктами пчеловодства, медом, прополисом, можно лечить свищ, используя их как местное средство и в качестве укрепляющего организм продукта. Рекомендуется ежедневное употребление меда, смешанного в равных пропорциях с соком алоэ, натощак.

Для лечебных тампонов, вставляемых в свищевой ход, можно использовать оливковое масло. Прекрасно помогает алоэ — кладезь питательных ферментов, аминокислот и эфирных масел. Чтобы приготовить целебное средство из него, необходимо взять 12 листьев растения в возрасте не менее трех лет, залить медом и настаивать в темном месте в течение недели. Настой процеживают и употребляют по 1 чайной ложке три раза в день. Лечебный курс должен составить полтора месяца. Хорошим дополнительным средством в период лечения станет очищение свищевого прохода раствором фурацилина на ночь.

На основе льнянки готовят лечебную мазь, в состав которой входит: измельченная трава льнянки, кора дуба и трава перца водяного с добавлением сала в равных пропорциях. Смесь необходимо протомить на водяной бане в течение шести часов. Готовой мазью смазывают тампон и вводят в анальное отверстие пять раз в сутки.

Замечательным средством, проверенным годами, является оливковое масло, смешанное в равной пропорции с водкой. Этой смесью смачивают ватный тампон и вставляют в задний проход на полчаса с периодичностью лечения два раза в сутки. Для более сильного эффекта перед использованием этого средства желательно сделать клизму из отвара ромашки или зверобоя. В период стойкой ремиссии и при невозможности проведения хирургического вмешательства народные методы смогут облегчить состояние больного.

kishechnik03.ru

Фистула прямой кишки: информация о причинах возникновения

Свищ прямой кишки, фото которого можно увидеть ниже, у многих пациентов становится последствием развития острого парапроктита – в этом случае сообщение возникает между клетчаткой, окружающей прямую кишку, и просветом анального канала или поверхностью промежности.

Формирование фистул прямой кишки может быть связано с несвоевременным обращением пациента к специалисту-проктологу, а также неправильным оперативным вмешательством при парапроктите.

Данное заболевание может иметь постоперационное и посттравматическое происхождение. Фистулы, которые соединяют прямую кишку с влагалищем, чаще являются последствием родовых травм (разрывы родовых путей, тазовое предлежание плода, применение акушерских приспособлений, затяжные роды) или осложнением, возникающем после грубых гинекологических манипуляций. Послеоперационный свищ может быть осложнением, которое возникает после хирургических вмешательств, выполняемых при запущенном или отягощенном геморрое – именно поэтому врачи советуют не откладывать выполнение операции при появлении показаний к ней.

История болезни таких пациентов говорит о том, что образование фистул прямой кишки очень часто наблюдается у пациентов с раком прямой кишки (особенно в терминальной стадии заболевания), болезнью Крона, актиномикозом, дивертикулярной болезнью кишечника, туберкулезом прямой кишки, хламидиозом, сифилисом, а также СПИДом.

Свищ прямой кишки: основная классификация

Если говорить о количестве и локализации отверстий, то свищ прямой кишки может быть полным и неполным.

У полных свищей входное отверстие находится на стенках прямой кишки, а выходное — на коже промежности в непосредственной близости от ануса. Очень часто при полном свище бывает несколько входных отверстий (в стенке кишки), которые затем сливаются в глубине параректальной клетчатки в единственный канал, но выходное все же открывается на коже.

Неполные фистулы прямой кишки характеризуются наличием лишь входного отверстия на и слепо заканчиваются в параректальной клетчатке. В большинстве случаев на фоне экссудативных процессов, которые имеются при рецидивирующем парапроктите, неполный свищ часто прорывается наружу, превращаясь таким образом в полный.

По расположению к свищевому входу принято различать :

  • транссфинктерный свищ – он располагается в ампуле прямой кишки выше сфинктера;
  • экстрасфинктерный свищ – он располагается в области ампулы прямой кишки ниже уровня кишечного жома (ректального сфинктера);
  • интрасфинктерный свищ – он располагается ниже области сфинктера.

Свищ прямой кишки: симптомы и основные проявления

Примочки с отварами лекарственных трав могут временно облегчить симптоматику

При наличии фистул прямой кишки у пациента на коже перианальной области появляются ранки – свищевые ходы. Из этих отверстий периодически выделяется гнойный экссудат и сукровица, которые часто пачкают белье. В связи с этим пациенту необходимо часто заменять прокладки, очищать кожу промежности. Наличие обильных выделений из свищевого хода вызывает зуд, раздражение, мацерацию кожи и сопровождается дурным запахом — это приводит к тому, что пациент теряет не только трудоспособность, но и возможность нормального общения с окружающими, что не может не сказываться отрицательно на его психологическом состоянии .

В случае если у свища сохраняется хороший дренаж и патологическое содержимое удаляется самостоятельно, то болевой синдром слабо выражен. Наличие сильной боли, высокой температуры и симптомов интоксикации характерно для неполных внутренних свищей вследствие хронического воспалительного процесса в толще сфинктера.

Нарастание болевого синдрома наблюдается :

  • во время акта дефекации;
  • при прохождении каловой массы по прямой кишке;
  • после продолжительного сидячего положения;
  • после длительной ходьбы;
  • при кашле и смехе.

У таких свищей наблюдается волнообразное течение. Рецидив имеет место в случае закупорки свищевых ходов грануляционной тканью или гнойно-некротическими массами. Это часто приводит к формированию абсцессов, после спонтанного вскрытия которых острые признаки стихают — уменьшается боль и количество отделяемого, исчезают или уменьшаются симптомы интоксикации. К сожалению, самостоятельное, то есть полное заживление наружного отверстия свищей не происходит, и по истечении некоторого времени острая симптоматика возобновляется с новой силой.

В период хронического течения (во время ремиссии) общее состояние пациента не страдает, и при правильном соблюдении мер гигиены качество жизни пациента сильно не нарушается. Но хроническое течение фистул прямой кишки и постоянные рецидивы, возникающие практически постоянно, приводят к таким осложнениям, как астенизация, ухудшение сна, головная боль, периодическое повышение температуры, снижение трудоспособности, нервозность, снижение потенции.

Правила диагностирования фистул прямой кишки и прочая дополнительная информация

Постановка диагноза в большинстве случаев не вызывает особых затруднений, с такой целью применяется несколько методов:

  • опрос пациента для выявления характерных жалоб;
  • во время внешнего осмотра области ануса наблюдается одно или несколько наружных свищевых отверстий на коже промежности;
  • при пальпации окружающих заднепроходное отверстие мягких тканей и исследовании прямой кишки при помощи пальца можно ощутить свищевой ход (как «провал» на кишечной стенке);
  • проводится исследование выявленного канала специальным зондом – этот метод исследования позволяет уточнить направление фистулы и расположение ее входного отверстия на слизистой оболочке стенки прямой кишки.
  • проведение пробы с красителями показано всем больным, поскольку это исследование помогает установить, какой тип свища наблюдается у пациента – полный или неполный.
  • с помощью ректороманоскопии можно обнаружить воспаление в слизистой оболочке, покрывающей стенку кишки, а также наличие опухолей, геморроидальных узлов и трещин (предрасполагающих факторов);
  • если говорить о фистулографии. то она является дополнительным рентгенологическим методом обследования, который применяется для диагностики чрезсфинктерных или внесфинктерных фистул. Пациенту ставят клизму с бариевой взвесью, а затем уже рентгеновский снимок;
  • существует такой метод, как ультрасонография. он тоже достаточно информативен для выявления прямокишечных свищей;
  • с помощью сфинктерометрии – инструментального исследования, помогающего определить давление в полости кишечника (в области прямой кишки), можно оценить функционирование сфинктеров органа.

Свищ прямой кишки: лечение

Пока будут существовать определенные условия для существования инфекции, будет иметь место хроническое воспаление, а значит — создаются предпосылки для возникновения такого заболевания как прямокишечный свищ. Именно поэтому у всех без исключения пациентов с диагнозом фистула прямой кишки лечение должно направляться не только на устранение фистулы, но и на удаление воспалённой крипты (отдельного локального участка поверхности кишечной стенки).

Как лечить свищ?

Единственным эффективным методом борьбы с прямокишечными фистулами является плановое хирургическое вмешательство.

Существует несколько методик оперативного вмешательства, но в основе их лежит иссечение свищей прямой кишки. При необходимости в предоперационном периоде практикуется назначение интенсивной антибиотикотерапии для избавления от воспалительных инфильтратов и подавления активности воспалительного процесса.

Радикальное лечение фистул прямой кишки должно быть оперативным. В период ремиссионного течения (при закрытии свищевых ходов), проведение операции считается нецелесообразным, поскольку отсутствуют четкие видимые ориентиры, в связи с этим возможно неполное иссечение свища, в результате которого могут быть повреждены здоровые ткани.

Особенности хирургического вмешательства

При наличии различных типов свищей (ход операции можно увидеть на ) приходится выполнять рассечение или иссечение фистулы в просвет прямой кишки, проводить дополнительные вскрытия и дренаж гнойных затеков, ушивать сфинктер, перемещать слизистые или слизисто-мышечные лоскуты для закрытия внутренних свищевых отверстий. Выбор методики зависит от локализации свищевого хода, степени рубцовых изменений, наличия инфильтратов и экссудативных карманов в параректальном пространстве.

Осложнения, возникающие после операции и их предупреждение

Постоперационный период могут осложнять рецидивы фистул прямой кишки и недостаточность анального сфинктера. Для того чтобы избежать такого рода осложнений, необходимо выбрать адекватную хирургическую методику, своевременно провести хирургическое вмешательство. Особое место занимает правильно технически выполненная операция и отсутствие погрешностей в период наблюдения за пациентом после вмешательства.

Профилактика и прогноз фистул прямой кишки

Наличие неглубоких интрасфинктерныых и транссфинктерных фустул прямой кишки довольно хорошо поддается излечению. Транссфинктерные и экстрасфинктерные глубокие свищи очень часто рецидивируют. Наличие длительно существующих свищей, осложненные рубцеванием стенок прямой кишки или гнойными затеками очень часто сопровождаться вторичными функциональными видоизменениями.

Если говорить о профилактике образования фистул прямой кишки, первое место занимает своевременное лечение парапроктита, а также исключение факторов, увеличивающих риск травматических повреждений прямой кишки. Необходимо обращать внимание на пациентов, страдающих заболеваниями терминального отдела толстого кишечника (ампулы прямой кишки), которым может понадобиться хирургическое вмешательство – при геморрое, полипах анального канала, доброкачественных и злокачественных опухолях важно своевременное выполнение операции. Такая тактика одновременно становится профилактикой осложнений этих патологических состояний и предупреждает развитие парапроктита, в результате чего снижается риск развития свищей.

Лечение геморроя в домашних условиях — сайт про геморрой и как лечить его

Внимание! По этическим соображениям все фотографии заменены на черно-белые схемы.

Свищ (его ещё называют фистулой) – это патологический канал между двумя полыми органами, либо полым органом, опухолевым, воспалительным очагом и поверхностью тела или его полостью. Свищ прямой кишки у 80 – 98% пациентов является последствием острого парапроктита. хотя не исключены и другие причины его возникновения.

Как образуется прямокишечный свищ?

Очень часто при остром парапроктите гнойник, расположенный в параректальной клетчатке, вскрывается самостоятельно. При этом его содержимое выходит наружу, самочувствие больного значительно улучшается, и кажется, что заболевание прошло само собой.

Но остаётся воспалённая анальная крипта в стенке кишки. Через неё инфекция из просвета кишечника постоянно попадает в параректальное клетчаточное пространство, поддерживая в нём воспалительный процесс. При этом расплавляются окружающие ткани, и отделяемое очага выходит на поверхность тела через образовавшийся канал.

Свищ существует, пока сохраняется воспаление, поэтому образовавшиеся таким образом свищи рассматриваются как хронический парапроктит.

Аналогично формируется фистула, если гнойник был вскрыт и дренирован хирургическим путём, но не было проведено радикальной операции. В этом случае также остаётся воспалённая крипта и ход, по которому инфекция из кишки попадает в параректальную клетчатку.

В редких случаях свищи прямой кишки возникают как осложнение после оперативного лечения геморроя – геморроидэктомии или геморроидопексии. Такое возможно при захвате мышечных волокон во время ушивания краёв слизистой с последующим присоединением инфекции и развитием воспаления в стенке кишки.

Выделяют ещё посттравматические свищи, которые формируются после различных травм с воспалением в повреждённом участке кишки.

Виды прямокишечных свищей

Прямокишечные свищи подразделяются на несколько видов. Они могут быть полными, неполными и внутренними.

У полных свищей всегда есть два отверстия – внутреннее, расположенное в анальной крипте и открывающееся в просвет кишки, и наружное на поверхности кожи, чаще всего рядом с анусом.

Для неполного свища характерно наличие только внутреннего отверстия на поверхности слизистой. Большинство авторов утверждают, что неполная фистула – это временное явление, всего лишь стадия формирования полного свища, поскольку рано или поздно происходит расплавление окружающих тканей, и свищевой ход отрывается наружу.

При внутренних свищах оба отверстия, и входное, и выходное, находятся в стенке прямой кишки.

По расположению свищевого хода относительно наружного прямокишечного сфинктера свищи делят на внутрисфинктерные, внесфинктерные и чрезсфинктерные.

Внутрисфинктерные, или подкожно-подслизистые, или краевые свищи – самая простая разновидность прямокишечных фистул. Они обычно имеют прямой свищевой ход без рубцов и открываются наружным отверстием рядом с анусом. Внутреннее отверстие такого свища расположено на поверхности кишечной крипты.

Ход чрезсфинктерного свища идёт на разной глубине через внешний сфинктер прямой кишки. Эта разновидность свищей имеет одну особенность: чем выше залегает ход по отношению к сфинктеру, тем он больше разветвляется, тем чаще в параректальной клетчатке образуются гнойные затёки, а вокруг свища формируется рубцовая ткань. Рубцы могут захватывать и сам сфинктер, приводя к его деформации и нарушениям функции.

Третья разновидность прямокишечных свищей, внесфинктерный свищ, отличается тем, что его внутреннее отверстие располагается на поверхности кишечной крипты, а сам ход идёт достаточно высоко, не затрагивая, а огибая наружный жом. Такие фистулы обычно формируются при локализации гнойного очага в тазово-прямокишечном, подвздошно-прямокишечном и позадипрямокишечном клетчаточных пространствах, а их частота составляет 15 – 20% от общего числа случаев заболевания.

Для внесфинктерных свищей типичны извитость и достаточно большая протяжённость хода, образование гнойных затёков и формирование рубцов вокруг канала свища, а также появление новых наружных отверстий при повторных обострениях процесса. Возможен и переход воспаления на клетчаточное пространство противоположной стороны с образованием подковообразного свища.

Наличие гнойных затёков и рубцов по ходу внесфинктерной фистулы имеет значение для выбора метода операции при лечении такого свища. В связи с этим существует классификация, выделяющая 4 степени сложности внесфинктерных свищей:

  • I степень – вокруг узкого внутреннего отверстия рубцов нет, ход свища прямой, в параректальной клетчатке нет ни гнойных затёков, ни инфильтратов
  • II степень – появляются рубцы вокруг внутреннего отверстия, но инфильтратов и гнойников в клетчатке нет
  • III степень – вход в канал свища узкий, без рубцов, в клетчатке есть воспалительные инфильтраты и гнойники
  • IV степень – входное отверстие широкое, вокруг него множественные рубцы, в параректальной клетчатке есть инфильтраты и гнойники

Не имеет особого значения, как расположен свищ прямой кишки – симптомы заболевания схожи при разных его формах.

Клинические проявления прямокишечного свища

Течение заболевания обычно волнообразное, с чередованием периодов обострения и ремиссии.

При отсутствии активного воспаления больного беспокоит гнойное, серозно-гнойное или кровянистое отделяемое из отверстия на коже вблизи ануса. Оно может быть скудным, имеет неприятный запах, и, как правило, раздражает ткани вокруг заднепроходного отверстия. Общее самочувствие больного при этом особо не страдает.

При недостаточном дренаже и скоплении экссудата в канале свища может быть тупая боль в прямой кишке, усиливающаяся во время стула. Но после него болевые ощущения, наоборот, уменьшаются, поскольку улучшается отток из свища.

Когда процесс обостряется, и в параректальной клетчатке образуется гнойник, появляются жалобы, характерные для острого процесса: повышение температуры, интенсивные боли в области таза, прямой кишки, низа живота, нарушения стула и мочеиспускания, общее недомогание, слабость, головная боль.

Как только гнойник вскрывается, и его содержимое выходит наружу, состояние больного улучшается, воспалительный процесс затихает, и заболевание вновь переходит в стадию ремиссии. И так продолжается годами, пока свищ не будет устранён хирургическим путём.

Нередко после обострений на коже могут появляться новые наружные отверстия свища, что особенно характерно для внесфинктерных фистул.

Диагностика прямокишечных свищей

Для постановки диагноза заболевания, который обычно не вызывает затруднений, используют несколько методов:

  • опрос больного позволяет выявить характерные жалобы
  • при внешнем осмотре области ануса обнаруживается одно или несколько наружных отверстий свища
  • при ощупывании мягких тканей вокруг заднепроходного отверстия и исследовании прямой кишки пальцем можно ощутить ход свища, особенно при его подкожном или подслизистом расположении
  • зондирование специальным зондом, введённым через наружное отверстие, позволяет определить направление свища и его входное отверстие. Этот метод наиболее информативен при краевых фистулах, имеющих прямой и короткий канал
  • проба с красителями делается всем больным со свищами и помогает установить его тип – полный или неполный. Для этого через тонкий катетер в наружное отверстие свища вводится метиленовая синька. Если свищ полный, то краска попадает в прямую кишку и окрашивает находящийся в ней тупфер. При неполной фистуле окрашивания не происходит
  • ректороманоскопия даёт возможность выявить воспаление в слизистой кишки, а также опухоли, геморроидальные узлы и трещины
  • фистулография – это дополнительный рентгенологический метод обследования, который используется не при всех свищах, а только при подозрении на чрезсфинктерную или внесфинктерную фистулу. Больному ставится клизма с бариевой взвесью, а затем делается рентгеновский снимок
  • ультрасонография – ультразвуковой метод, который тоже достаточно информативен при наличии прямокишечных свищей
  • сфинктерометрия позволяет оценить функцию сфинктеров прямой кишки

Прямокишечные свищи нужно дифференцировать от других заболеваний, при которых также образуются наружные отверстия на коже вокруг ануса. Это могут быть кисты параректально расположенной клетчатки, остеомиелит костей таза, эпителиальный копчиковый ход.

Кроме того, в отличие от банального хронического парапроктита, свищи могут возникать при некоторых специфических процессах, например, при туберкулёзе, актиномикозе, болезни Крона.

Лечение свища прямой кишки

Пока сохраняются условия для распространения инфекции, будет поддерживаться хроническое воспаление, а значит, будет существовать и прямокишечный свищ. Поэтому у всех без исключения больных с диагнозом свищ прямой кишки лечение должно состоять не только в устранении фистулы, но и в удалении воспалённой крипты.

Единственный эффективный метод борьбы с прямокишечными свищами – это операция, а вот какую технику выбрать, будет зависеть от нескольких моментов:

  1. от типа свища по отношению к наружному жому прямой кишки
  2. от наличия рубцов по ходу свищевого канала, вокруг входного отверстия и в стенке прямой кишки
  3. от воспалительных изменений параректальной клетчатки, наличия в ней гнойников и инфильтратов

Существует несколько методик операции, но в основе всех их лежит иссечение свища прямой кишки. При необходимости в предоперационном периоде проводится интенсивная антибиотикотерапия для устранения воспалительных инфильтратов в параректальной клетчатке.

Не стоит тратить время на лечение свища прямой кишки народными средствами, поскольку это принесёт лишь временное облегчение, не решив проблему кардинально.

Последствия прямокишечных свищей

Длительно существующая фистула, особенно с частыми обострениями, нередко приводит к явлениям хронической интоксикации и нарушению общего состояния больного.

Повторяющийся воспалительный процесс способствует образованию рубцов в тканях, окружающих свищевой ход, в стенке прямой кишки, анальном канале и сфинктере. Это приводит к их деформации и развитию недостаточности сфинктера.

Но самым серьёзным, хоть и не частым последствием прямокишечных свищей может быть их малигнизация, то есть, злокачественное перерождение. Поэтому лечение при этой патологии должно проводиться обязательно, и только квалифицированными проктологами в условиях специализированного колопроктологического отделения.

http://netgemorroya.ru

Кишечный свищ

Кишечный свищ – тяжелая хирургическая патология, частота которой прогрессивно возрастает, так как увеличивается общее количество воспалительных заболеваний кишечника, которые чаще всего приводят к формированию противоестественных коммуникаций. Выделяют врожденные, приобретенные и искусственно созданные формы данного заболевания (в основном для энтерального питания или декомпрессии кишечника). Первая операция по устранению кишечного свища была произведена еще в 1828 году, в последующие годы техника оперативных вмешательств совершенствовалась, разрабатывались внебрюшинные методики хирургического лечения. На сегодняшний день упор делается на своевременное выявление и консервативную терапию кишечных свищей.

Причины кишечного свища

Наиболее частой причиной образования свища является некроз кишечной стенки вследствие локального нарушения кровообращения. Привести к этому могут воспалительные заболевания (острый аппендицит. болезнь Крона. дивертикулы кишечника. рак, актиномикоз. туберкулезное поражение кишечной трубки) и нарушения кровообращения и питания стенки кишки (ущемленная грыжа. патология сосудов брыжейки). Формирование свищей часто происходит на фоне проникающих и тупых травм живота. Очень распространенными причинами созревания свищевого хода (до 70% всех случаев) служат различные послеоперационные осложнения: межпетельные абсцессы. перитонит. кишечная непроходимость. несостоятельность швов на кишечной стенке.

Более редкой причиной образования свищей служат нарушения эмбриогенеза (незаращение желточного протока, атрезия дистальных участков кишечника с возникновением кишечно-маточных, кишечно-пузырных и аноректальных свищей). Это достаточно редкая патология. В военное время в качестве причины формирования кишечных свищей преобладают проникающие огнестрельные и осколочные ранения органов брюшной полости.

Образование свищевых ходов между кишечником, другими органами и кожей приводит к тяжелым расстройствам в организме. Основные патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности связаны с потерей пищевого химуса, нарушением всасывания питательных веществ, интоксикацией вследствие воспалительного процесса в области свищевого хода. Наиболее опасными в прогностическом плане являются высокие свищи тонкой кишки: по такому свищевому ходу в течение суток может изливаться до 10 литров содержимого, что приводит к потере немалого количества жидкости, пищеварительных соков и ферментов, электролитов и нутриентов. Значительно снижается объем циркулирующей крови, происходит гемоконцентрация, выражающаяся повышением гематокритного числа. Из-за выраженного обезвоживания снижается объем крови, циркулирующей через канальцы почек, страдает диурез. Компенсаторно повышается продукция альдостерона, который способствует интенсивному выведению калия из организма.

Всасывание нутриентов в кишечнике также страдает. Покрытие энергетических запросов организма сначала происходит за счет расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, затем включаются катаболические процессы с использованием эндогенных запасов белка и жира. Распад клеток при избыточном катаболизме приводит к накапливанию в организме калия, токсичных продуктов обмена, что еще более усугубляет почечную недостаточность. поскольку именно почки отвечают за выведение продуктов катаболизма из организма. Развиваются истощение и полиорганная недостаточность, которые в 40% случаев могут приводить к смерти пациента.

Низкие тонкокишечные, а также толстокишечные свищи редко приводят к выраженным дистрофическим изменениям в организме. Основная масса питательных веществ и жидкости всасывается в верхних отделах тонкого кишечника, поэтому потеря кишечного содержимого на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не приводит к значительному обезвоживанию, дефициту нутриентов и истощению. Наибольшую проблему при низких кишечных свищах представляет атрофия слизистой отводящего отдела кишечника, повышающая частоту послеоперационных осложнений в будущем.

Классификация кишечного свища

По этиологии различают врожденные и приобретенные свищи кишечника. Врожденные формы представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока. Среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные. Особую группу приобретенных форм заболевания составляют искусственно наложенные отверстия для энтерального питания, разгрузки кишечника при перитоните, кишечной непроходимости, опухолях кишки. Непосредственной причиной образования свищевого хода могут служить: возникновение или прогрессирование деструктивного воспалительного очага; спонтанное вскрытие абсцесса брюшной полости ; разрыв петли кишечника при попытке вправления ущемленной грыжи; прогрессирование опухолевого процесса с прорастанием передней брюшной стенки.

Существует несколько морфологических классификации данной патологии. По типу сообщения различают внутренние, наружные и смешанные свищи. Внутренние соединяют полость кишки с другими внутренними органами (матка, мочевой пузырь, другие отделы кишечника), наружные открываются на поверхность кожи. Смешанные свищевые ходы имеют выход и в другие органы, и на кожу. Также выделяют сформированные и несформированные типы. К несформированным относят свищи, открывающиеся в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также не имеющие свищевого хода из-за приращения слизистой оболочки кишки к коже (губовидный свищ). Сформированные свищи характеризуются наличием четко оформленного свищевого хода, выстланного эпителием (трубчатый свищ). Трубчатые могут иметь разнообразные по длине, ширине и строению ходы (прямые или извитые), однако диаметр устья всегда меньше, чем у губчатого. Также свищи могут быть одиночными и множественными (на одной петле кишки, на разных петлях, в разных отделах кишечника).

В зависимости от пассажа содержимого кишечника свищи могут быть полными (все содержимое изливается из кишечника, не поступая в отводящую петлю) и неполными (содержимое кишечника поступает наружу только частично). Полные свищи часто характеризуются наличием кишечной шпоры. Шпора может быть истинной (постоянное неустранимое выпячивание стенки кишки, противоположной свищу, в полость кишечной трубки с перекрытием ее просвета) и ложной (выпячивание стенки кишки подвижно и устранимо). Истинные шпоры чаще всего приводят к образованию полных губовидных свищей.

По характеру отделяемого различают каловые кишечные свищи, слизистые, гнойные и комбинированные. Также в классификации учитывается наличие осложнений: местных (воспаление, дерматит. эвентрация кишечника), общих (истощение. депрессия ).

Симптомы кишечного свища

Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.

Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей. постепенной, но значительной потерей веса.

Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности. Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.

К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис. дерматит, кровотечение. выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.

Диагностика кишечного свища

Консультации гастроэнтеролога и хирурга нужны для визуального осмотра, пальцевого исследования свищевого хода. Во время клинического осмотра устанавливается факт наличия свищевого хода, его морфологические характеристики. Правильно проведенный осмотр области свищевого хода позволит назначить необходимые для подтверждения диагноза исследования. Для уточнения локализации свища может потребоваться анализ отделяемого на предмет наличия в нем билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов. Также большое клиническое значение имеют пробы с красителями. При подозрении на свищ тонкой кишки метиленовый синий дают выпить, при наличии свища толстой кишки – вводят в виде клизмы. В зависимости от времени появления красителя в отделяемом из свищевого хода и устанавливается точная локализация свища.

Для оценки состояния внутренних органов, взаимоотношения их со свищевым ходом может потребоваться УЗИ органов брюшной полости. мультисрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости. обзорная рентгенография органов брюшной полости. Также широкое применение нашли рентгенконтрастные методики: рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригоскопия. фистулография (введение контраста в свищевой ход).

Консультация врача-эндоскописта необходима для проведения ЭГДС. фиброколоноскопии. При использовании этих методов исследования врач получает возможность осмотреть внутреннее устье свища, оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить истинную или ложную шпору.

Лечение кишечного свища

Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана. абсцесс. выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.

Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами. Физическое экранирование заключается в создании барьера между кожей и жидким содержимым кишечника с помощью паст, клея (БФ1, БФ2), полимерных пленок и др. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте. Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.

В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода. Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело ; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.

Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки. Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.

Прогноз и профилактика кишечного свища

Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных – сепсис и почечная недостаточность. При своевременном выявлении свищевого хода возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев. Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.

healthwill.ru