Классификация геморроя

Опубликовано: 5 июля 2016 в 12:59

Виды геморрояВ последнее время, люди стали чаще обращаться за квалифицированной помощью к сотрудникам учреждений здравоохранения. Одним из видов заболеваний, поражающих человеческий организм является геморрой.

Кавернозные образования могут появиться как у мужчин, так и у женщин. Заболевание представляет собою воспаление или тромбоз геморроидальных вен, расположенных в прямой кишке. Подобным видом недуга страдает 15 из 100 человек. Среди заболеваний прямой кишки, геморрой встречается в 40% случаев, если не делить его на различные виды.

Прежде чем приступить к лечению, необходимо провести диагностику, так как существуют различные виды геморроя. Лечение болезни также будет зависеть от ее типа и формы.

Классификация геморроя

Формы геморрояПрежде чем разобраться в классификации недуга, следует понять, какие симптомы сигнализируют о заболевании. Чаще всего у пациента бывает:


  • Выпадение кавернозного мешочка;
  • Частицы крови в фекалиях;
  • В процессе опорожнения, появляется боль;
  • Зуд в области анального отверстия;
  • Чувство наполненности кишечника;
  • Постоянный дискомфорт, усиливающийся при дефекации.

Пациенты должны знать, что существуют различные формы геморроя:

  • Внутренняя;
  • Наружная;
  • Смешанная.

Симптомы каждого вида заболевания могут немного отличаться друг от друга. Что касается наружного кавернозного образования, то его можно диагностировать после визуального осмотра, что касается смешанного и внутреннего геморроя, то их диагностируют в процессе УЗИ и колоноскопии.

Многие пациенты не знают, какой бывает геморрой. Он может отличаться не только по виду, но и по типу. Заболевание может быть:

  • Острым;
  • Хроническим;
  • Комбинированным.

В большинстве случаев встречается хронический геморрой. Подобный недуг развивается достаточно медленно, но периодически обостряется. Состояние пациента ухудшается. При подобном типе заболевания, люди до последнего не обращаются к специалисту.

Острый тип геморроя встречается достаточно редко. При подобном заболевании пациента преследуют сильные боли и жжение в перианальной области. Заболевание развивается стремительно. Рекомендуется в течение 2-3 дней, после проявления симптомов обратиться к проктологу, чтобы он мог назначить лечение.

Стадии и формы геморроя


Какой бывает геморрой?В классификацию заболевания включены несколько степеней. Каждый вид отличается по степеням течения болезни. Хронический геморрой может делиться на 4 стадии:

  1. Начальная стадия. Это самая легкая форма геморроя. У пациента проявляется жжение и зуд в перианальной зоне в момент дефекации. В некоторых случаях может наблюдаться припухлость анального отверстия. При подобных симптомах, пациенты редко обращаются к специалистам;
  2. Вторая стадия. Это геморрой 2 типа. Количество симптомов увеличивается. Помимо тех признаков, что уже существовали, добавляется боль и небольшое кровотечение. Эти симптомы проявляются при опорожнении кишечника. Эту стадии еще можно остановить, так как геморроидальные узлы продолжают расти;
  3. Третья стадия. Кавернозные мешочки сильно увеличиваются в размерах. У многих пациентов наблюдается их выпадение. На первых порах узлы можно вправить самостоятельно;
  4. Последняя стадия. Связки и мышцы анального отверстия сильно ослабевают. Они не способны сдерживать кавернозные образования. Во время прогулки, пациент испытывает дискомфорт. Избавиться от такого вида геморроидальных узлов можно только оперативным путем.

Острая форма геморроя протекает значительно сложнее, чем хроническая. У нее также есть классы:

  1. Первая степень. В этой форме, геморрой протекает без воспалительного процесса в слизистой оболочке прямой кишки;
  2. Вторая степень. Тромбоз кавернозных образований сопровождается воспалением слизистой оболочки;
  3. Третья степень. Это самая сложная форма острого геморроя. Происходит воспалительный процесс в слизистой оболочке прямой кишки, а также в перианальной коже. Также может наблюдаться выпадение кавернозных образований.

Если своевременно обратиться к специалисту, лечение острого вида геморроя позволит ликвидировать в течение одной недели. Что касается хронического вида заболевания, то он может протекать без осложнений на протяжении 5 лет.

Какой бывает геморрой?

Классификация геморрояСами по себе кавернозные образования, независимо от классификации, не могут вызвать летальный исход. Они также не вызывают тяжелых форм заболевания, поэтому не требуется срочное вмешательство специалиста. Несмотря на это, кавернозные образования могут спровоцировать появление более серьезных недугов.

Сначала, у пациента поднимается температура, а затем зуд и сильные болевые приступы. Кавернозное образование становится плотным и приобретает синий цвет.

Если не приступить к лечению, тогда у пациента появятся:


  • Ущемление узелка. При сжимании образования прекращается его питание, и участок подвергается некрозу. Признаки такие же, как и при тромбозе;
  • Кровотечение. В процессе дефекации появляется слабое кровотечение. На первый взгляд ничего серьезного не происходит. Если подобная ситуация будет происходить часто, форма недуга перейдет на другую стадию и у пациента появиться анемия;
  • Инфекция. При появлении воспалительных процессов, человеческий организм ослабевает. Вследствие этого, через кавернозные образования может проникнуть инфекция, которая распространится по всему организму. Чаще всего заражение начинается после тромбоза.

Какие бы виды геморроя не появились у человека, от них нужно избавляться, несмотря на то, что бывают и легкие формы недуга. Лучше всего если тромбоз кавернозных образований вообще не появится у человека.

Необходимо ежедневно заниматься гимнастикой, так как современный человек много времени проводит за компьютером и за рулем. Все это провоцирует появление недуга.

Еще одной проблемой является питание. Из-за своей занятости, многим людям некогда нормально пообедать. Они обходятся продуктами быстрого приготовления. Такой вид питания негативно отражается на здоровье. В дальнейшем, организм не справляется и появляется один из видов тромбоза кавернозных образований.

zhkt.guru

Разновидности заболевания

Специалистам из разных стран или даже городов иногда достаточно трудно правильно трактовать друг друга, если разговор заходит о классификации и терминологии геморроя. В этой области много неурядиц, но пациентам нужно знать следующее.

По механизму возникновения геморрой бывает:

  • врожденный;
  • приобретенный, который в свою очередь бывает первичный и вторичный.

По месту размещения геморроидальных узлов:

  • наружный (подкожный);
  • внутренний (подслизистый).

По клиническому течению геморрой разделяют на:

  • острый;
  • хронический.

Острую и хроническую геморроидальную болезнь также подразделяют на стадии.

Врожденная и приобретенная формы болезни

Хотя наследственность напрямую не вызывает геморрой, но является провоцирующим фактором. Усугубить болезнь или способствовать ее врожденный геморройразвитию может генетическое отклонение – врожденная патология строения геморроидальных вен.

От природы слабые стенки вен из-за застоя венозной крови под ее давлением часто деформируются, растягиваются и образовывают внутренние и внешние узлы. Если заболевание было у родителей, то с большой вероятностью оно может проявиться и у детей.

Приобретенный геморрой бывает первичным и вторичным. Первичная форма развивается как самостоятельная болезнь вследствие нарушения кровотока в области таза и застоя крови, а вторичная – есть симптомом или осложнением другой патологии.

Острый и хронический — две стороны одной медали


Для клиники острого геморроя характерен болевой синдром и местные изменения в виде тромбированных внутренних и внешних геморроидальных узлов.

Выраженность болевых ощущений зависит от тяжести заболевания. Кроме боли в заднем проходе и уплотнения узлов, пациенты жалуются на ощущение чужеродного тела, зуд, жжение во время посещения уборной.

При хроническом геморрое выраженность болевого синдрома слабая, из-за чего создается впечатление «незначительности» проблемы. Этот рецидивирующий процесс может продолжаться несколько месяцев или лет и прогрессировать, если игнорировать его симптомы.

После многомесячного существования болезни в строении кавернозных тел прямой кишки начинаются структурные изменения, говорящие о переходе заболевания в новую форму и проявляющиеся кровотечениями.

Типичным есть уменьшение тонуса замыкательного аппарата прямой кишки, в связи с чем узлы выпячиваются и выпадают еще в большей степени.

Внешний и внутренний геморрой

Внутренний геморрой не прощупывается пальцем и при простом осмотре визуализируется лишь при атонии сфинктеров ануса или при выпадении узлов.

Он может быть диагностирован только путем эндоскопического исследования, так как узлы локализируются вблизи зубчатой линии анального канала под слизистой оболочкой.


Течение заболевания безболезненное, потому что слизистую прямой кишки иннервируют вегетативные волокна, которые не очень чувствительны к боли.

Для внутреннего геморроя свойственно ощущение частично опорожненного кишечника, отхождение слизи и гноя, чувство полноты в кишечнике. Частые рецидивы ведут к формированию несостоятельности внутреннего сфинктера прямой кишки и недержанию кала.

При внешнем геморрое узлы формируются из нижнего венозного сплетения и находятся под кожей ануса, чуть ниже прямокишечно-заднепроходной линии.

Прилегающая кожа и анодерма, выстилающая анальный канал, обильно снабжена соматическими сенсорными нервами, поэтому при обострении наружного геморроя боль имеет выраженный характер.

Наличие шишек разных размеров, зуд и неприятные ощущения в районе заднего прохода, анальные трещины, которые кровоточат – симптомы внешнего геморроя при обострении.

В спокойном состоянии наружные узлы не вызывают дискомфорта, но патология опасна развитием осложнений и требует лечения.

внешний и внутренний геморрой

Как прогрессирует болезнь — шаг за шагом

На практике зависимо от степени увеличения узлов и прогрессирования дистрофичных процессов в поддерживающем фиброзно-мышечном каркасе обычно выделяют четыре стадии хронического геморроя:


  1. Узлы практически не увеличены, они не выпадают, и пациент ощущает лишь слабовыраженный дискомфорт. Характерным симптомом считается выделение крови из заднего прохода при опорожнении кишечника и незначительная припухлость в области ануса.
  2. Воспаленные геморроидальные узлы время от времени выпадают, но вправляются в анальный канал самостоятельно. При натуживании возникает боль в заднем проходе, симптоматика (жжение, зуд) усиливается.
  3. Узлы выпадают не только при дефекации, но и при физической нагрузке, требуют ручного вправления. Опорожнение кишечника сопровождают сильные боли. Из осложнений может развиться тромбоз.
  4. Геморроидальные узлы регулярно выпадают наружу из анального канала. Их невозможно вправить из-за сильного увеличения в размерах и ослабления соединительной ткани. Они имеют вид больших синюшных шишек. Для этой стадии характерны регулярные кровотечения во время опорожнения кишечника. Анальное отверстие полностью не смыкается, поэтому наблюдается подтекание слизи, которая раздражает выпавшие узлы и кожу, вызывая зуд.

стадии геморроя

Острый геморрой по своему клиническому течению также имеет три стадии:

  1. На фоне отсутствия воспалительного процесса наблюдается тромбоз внешних и внутренних геморроидальных узлов, болезненных при пальпации. Узелки небольшие, плотные, поверхностные, синюшные. Болевой синдром не выражен. Беспокоят слизисто-геморрагичные выделения, зуд, возможны незначительные кровотечения.

  2. На второй стадии развивается воспалительный процесс. Воспаление захватывает ткани, прилегающие к пораженным геморроидальным узлам. При сидении и ходьбе, а также в процессе дефекации и после нее пациента тревожит сильная боль, чувство дискомфорта в заднем проходе. Из-за спазма наружного сфинктера прямой кишки может исчезать позыв на дефекацию.
  3. Тромбоз геморроидальных узлов ведет к развитию воспаления подкожной клетчатки и перианальной кожи. Пальпация невозможна, так как весь задний проход являет собой опухший участок и даже легкое прикосновение к нему вызывает сильнейшую боль. По периметру ануса визуализируются большие плотные багровые шишки, могут наблюдаться участки некрозов. Третья степень есть показанием к немедленному медицинскому вмешательству.

Методы лечения

Все существующие методы лечения геморроидальной болезни разделяют на три группы:

  • консервативное лечение (обезболивание, противовоспалительная и антибактериальная терапия, тромболитические средства);
  • малоинвазивные методики (склеротерапия, электрокоагуляция, лигирование латексными кольцами);
  • хирургическое вмешательство (геморроидэктомия).

Выбор способа лечения зависит от разновидности, стадии и выраженности симптоматики геморроя.

Таким образом, геморрой считается одним из самых известных проктологических заболеваний человека, которое приносит множество душевных и телесных страданий, лишает способности к труду и снижает качество жизни.

Классифицируется заболевание в зависимости от механизмов возникновения патологии, локализации геморроидальных узлов, клинического течения и от степени тяжести.

stopvarikoz.net

Виды геморроя

Классификация геморроя проводится по ряду критериев. От этого зависит клиническая форма, типы, вариант лечения заболевания, прогноз на будущее. Выделена таблица, включающая разновидности геморроя, методы лечения.

Классификация по этиологическим факторам

По причине возникновения заболевание делится на:

  1. Врождённое.
  2. Приобретённое.

Приобретённое заболевание подразделяется на:

  • первичную – когда геморрой развивается как самостоятельная нозологическая единица;
  • вторичную – выступает в роли осложнения других заболеваний.

Локализация патологического процесса

В зависимости от локализации геморроидальных узлов принято различать варианты заболевания:

  1. Подкожная или наружная.
  2. Подслизистая или внутренняя – развивающаяся в просвете прямой кишки.

В зависимости от формы, локализации патологического процесса будет отличаться лечение.

Характер течения заболевания

По течению заболевание разделяется на острое или хроническое. В последнем случае протекает без выраженной симптоматики.

Острый геморроя отличается разновидностями:

  1. Острый тромбоз геморроидальных вен без воспаления. Развивается умеренный отёк и боль в заднем проходе. Узлы увеличены незначительно. Пальпаторно определяются узлы в виде плотных шишек.
  2. Тромбоз геморроидальных образований с развитием воспалительного процесса. Пациента беспокоят острые сильные боли. Усиливаются при малой нагрузке, посещении туалета. Область промежности воспалена. Мягкие ткани отекают, начинают сильно болеть.
  3. Тромбоз с парапроктитом или проктитом. Воспалительный процесс захватывает область вокруг анального отверстия. При осмотре заднего прохода обнаруживаются выпадающие синюшно-багровые узлы, сильно увеличенные в размерах. Пальпация невозможна – пациент испытывает острую мучительную боль.

Острые виды геморроя нуждаются в неотложной терапии. В противном случае заболевание приводит к ряду серьёзных осложнений.

Клинические стадии заболевания

Клиническое значение принадлежит классификации заболевания по степеням развития. От стадии патологического процесса зависят методы лечения. Хроническое течение заболевания включат 4 стадии развития патологического процесса.

  • Первая стадия. Геморроидальные узлы небольшого размера. Локализованы вокруг анального отверстия. Узлы не причиняют пациенту никакого беспокойства. Фиксируются нерезкие боли во время акта дефекации. Изредка обнаруживаются примеси крови в кале. Субъективно пациент ощущает жжение в анальном отверстии. Слизистая прямой кишки и кожа вокруг ануса отёчные. Симптомы не выражены, пациент не испытывает субъективный дискомфорт.

  • При второй стадии отмечается увеличение геморроидальных узлов в размерах. Увеличенные узлы выпадают в просвет прямой кишки. Часто происходит во время акта дефекации. После окончания дефекации узлы самопроизвольно возвращаются внутрь. Периодически пациент ощущает боли в области промежности. Иногда дискомфорт развивается при скоплении каловых масс в прямой кишке, возникновении позывов на дефекацию. Пациенты ищут способы устранения болевых ощущений, пытаются применять народное лечение для облегчения состояния. Прибегают к применению мазей, спреев для устранения боли, зуда и жжения. Снимается воспаление и дискомфорт с помощью компрессов со льдом.
  • При третьей стадии геморроидальные узлы достигают значительных размеров и уже постоянно локализуются снаружи анального отверстия. После акта дефекации пациент вынужден вправлять их руками. Часто ущемляются геморроидальные узлы. Вызывает сильную боль и дискомфорт. На третьей стадии не удаётся обойтись без хирургического вмешательства.
  • Четвертая стадия – тяжёлая, представляет угрозу жизни и здоровью пациента. Узел выпадает наружу при лёгкой нагрузке, кашле, чихании. Фиксируются кровотечения. Развиваются углубленные анальные трещины. Лечение исключительно хирургическое. Дополнительная мера – консервативное лечение. Заболевание сопровождается железодефицитной анемией.

Классифицирование по степеням заболевания применяется в практике часто – от него зависит выбор метода терапии.

Степени геморроя

Лечение геморроя в острой форме

Острая форма геморроя требует комплексного лечения. Помимо местных препаратов назначается противовоспалительное лечение, препараты, улучшающие реологические свойства крови.

Местные меры – ректальные суппозитории, мази для наружного применения. Отличаются противовоспалительным и местноанестезирующим эффектом. В состав свечей входит антикоагулянт прямого действия – гепарин. Внутрь назначаются антибиотики широкого спектра действия, противовоспалительные препараты, дезагреганты.

Для уменьшения боли и отёка, снятия острого воспалительного процесса в составе свечей и мази содержатся кортикостероидные препараты – гидрокортизон.

При ущемлении геморроидального узла – врач назначает поочерёдно компрессы контрастной температуры на область анального отверстия для расслабления мускулатуры сфинктера. Уменьшается боль, отёк, происходит постепенное вправление выпавшего узла в прямую кишку.

Для приёма внутрь назначают обезболивающие препараты из группы нестероидных противовоспалительных – Найз или Мовалис.

Снаружи прикладываются повязки с мазью Левомеколь. Для предупреждения развития тромбозов принимают препарат Детралекс. Если тромб образовался, представляет непосредственную угрозу здоровью и жизни, прибегают к операции – тромбэктомии. Проводится вскрытие узла, удаление тромба. Заживление происходит без наложения швов.

Консервативное лечение начальных стадий хронического геморроя

Консервативное лечение результативно в начальных стадиях заболевания. Направлено на устранение воспалительного процесса, снятие болезненных ощущений, отёчности. Обязательным компонентом лечения становится строгое соблюдение специальной щадящей диеты. Назначаются мягкие послабляющие средства. Для укрепления тонуса сосудистых стенок рекомендуются специальные препараты – Флебодиа, Детралекс.

Местное лечение предполагает использование противовоспалительных препаратов, обезболивающих – специальные мази, свечи. Улучшают местный кровоток и кровообращение.

При развитии кровотечения назначаются кровоостанавливающие средства. При геморрое рекомендуется избегать поднятия грузов весом более 2 килограммов. Контролируйте стул, избегайте развития запоров, диареи. Для улучшения тонуса сосудов и кровообращения в малом тазу делайте лечебную гимнастику, давайте умеренные физические нагрузки.

Хирургические методы лечения

Хирургическое лечение назначается при хронической форме геморроя в третьей или четвертой стадиях. Консервативное лечение не приносит желаемого результата. Возобновляется применение в послеоперационном периоде для ускорения заживления, снятия отёка, воспалительных явлений.

Во 2-4 стадиях назначается операция по удалению воспалённых и кровоточащих узлов – геморроидэктомия. Проводится полное хирургическое удаление венозных сплетений у прямой кишки. Это защитит от развития рецидивов заболевания.

Хирургическое лечение геморроя проводится в плановом порядке. Исключение – кровотечение из геморроидального узда с развитием тяжёлой степени анемии. Пациенту предлагают на выбор ряд методов лечения. Окончательное решение остаётся за больным. Врач даёт подробное описание, разъяснения относительно методов проведения оперативного вмешательства. Медик представляет пациенту прогноз при проведении операции и при отказе.

Окончательное решение относительно метода лечения врач принимается после обследования пациента. Медициной представлены виды оперативного лечения с разной степенью травматичности.

Операция лигирования

Лигирование – оперативное вмешательство при геморрое. На геморроидальный узел накладывается специальная петля из шовного материала. Можно быстро удалить варикозное расширение. Оперативное вмешательство не травмирует прилежащие мягкие ткани. Выздоровление происходит быстро. Лечение применимо не при каждой форме заболевания.

Дезартеризация

Метод лечения заболевания считается действенным безопасным. Под контролем ультразвукового датчика проводится ушивание поражённых сосудов анальной области. Лечение применяется при наружных формах заболевания.

gastrotract.ru

Происхождение геморроя

В клинической картине выделяют три степени геморроя: период предвестников, острая и хроническая формы. Хроническая форма геморроя (при которой расширены внутренние вены) включает в себя четыре стадии геморроя. Для возникновения геморроя существует множество причин, наиболее распространенные из них:

  1. врожденные особенности строения венозной системы заднего прохода и прямой кишки;
  2. частое повышение венозного давления под действием механических факторов;
  3. интоксикации экзогенные и эндогенные (т.е. причина которых находится внутри организма);
  4. ослабление тонуса венозной стенки в результате одного из инфекционных заболеваний.

К механическим факторам можно отнести:

  • тяжелую физическую работу;
  • преимущественно сидячее положение;
  • преимущественно стоячее положение или длительная ходьба;
  • доброкачественные и злокачественные опухолевые образования в брюшной полости;
  • заболевания органов брюшной полости, изменяющие давление внутри венозной системы;
  • гипертоническую болезнь (особенно на поздних стадиях);
  • заболевания мочеполовой системы;
  • беременность;
  • хронические запоры и т.н. двухмоментная дефекация;
  • нетрадиционные сексуальные наклонности;

Продромальный период

Продромальный период, или период предвестников, начинается нерезко, его длительность может составлять от нескольких недель до нескольких лет, не переходя в клинически выраженную форму геморроя. Субъективно в продромальном периоде больной испытывает чувство неловкости, которое связано с постоянным ощущением инородного тела в области заднего прохода.

Человек, испытывающий чувство неловкости

Ранее или позже вышеуказанных симптомов может также отмечаться зуд в области ануса. Чаще всего пациенты не обращают внимания на такие проявления, и единственный способ для врача их выявить – подробно опросить пациента. В период предвестников такие дискомфортные ощущения могут наблюдаться постоянно, а могут возникать лишь под действием неблагоприятных факторов: во время тяжелой физической нагрузки или при нарушениях дефекации (поносы или запоры).

Начало заболевания

Переход продромального периода в собственно клиническую картину геморроя осуществляется постепенно: происходит нарастание интенсивности симптомов-предвестников болезни. Собственно диагноз геморроя можно выставить при первом кровотечении из заднего прохода. Кровотечение может быть различной интенсивности и обычно возникает в результате провоцирующего фактора: это могут быть потуги при дефекации, чрезмерное употребление алкоголя, погрешности в диете (чрезмерное употребление острой, жареной, копченой и слишком соленой пищи) и другие.

Однако существует менее распространенный вариант начала заболевания: приступ геморроя начинается остро и сопровождается набуханием, воспалением и ущемлением геморроидальных узлов. Начиная с третьего по счету кровотечения геморрой можно считать хроническим; в таком случае каждое последующее кровотечение будет называться обострением хронического геморроя, а межприступный период – ремиссией заболевания.

Стадии хронического геморроя

Поскольку острый геморрой по сути является единичным приступом, он не имеет стадий; стадия – характеристика хронического процесса. Наружный же геморрой, в сущности, является одной из стадий внутреннего геморроя; таким образом, наличие этой формы у больного свидетельствует о тяжести процесса.

Диагностика – важнейший этап медицинской помощи: именно от степени прогрессирования болезни зависит выбор оптимальной методики лечения. Итак, рассмотрим степени тяжести хронического геморроя.

Первая стадия

Первая стадия геморрояКлинически стадия характеризуется периодическими кровтечениями из просвета прямой кишки. Геморроидальные узлы не выпадают. За счет дистрофических изменений в мышечном слое стенок вен заднего прохода и – как следствие – уменьшения эластичности стенок отдельные «участки» вен выпирают в полость конечного отдела прямой кишки. Такие «участки» и называются геморроидальными узлами. На этой стадии заболевание выявляется при аноскопии; помимо выпирающих геморроидальных узлов врач, проводящий осмотр, может обратить внимание на усиление венозного рисунка на слизистой оболочке – опять же в результате снижения эластичности мышечного каркаса стенки вены.

Вторая стадия

Вторая стадия геморрояГеморрой второй стадии характеризуется выпадением геморроидальных узлов с сохранением возможности самостоятельного вправления этих узлов. Выпадение узлов может и не сопровождаться кровотечением. В результате нарастающего развития дистрофических изменений гладкомышечных волокон вен возможно выпадение узлов из анального канала при интенсивной физической нагрузке или при дефекации (т.к. дефекация является мощным фактором изменения внутрибрюшного давления). После окончания действия провоцирующего фактора геморроидальные узлы сами возвращаются в полость прямой кишки.

Третья стадия

Третья стадия геморрояНачиная с третьей стадии геморрой могут называть наружным, хотя по сути он является прогрессирующим внутренним. Такое название эта стадия болезни получила в силу своей отличительной черты: геморроидальные узлы не вправляются самостоятельно после окончания действия фактора, спровоцировавшего обострение. Больному приходится вправлять сосуды в полость конечного отдела прямой кишки своими руками. Стадия также характеризуется обязательными и более обильными кровотечениями и периодическим воспалением геморроидальных узлов, сопровождающимся субъективно чувством острой боли и жжения в области ануса. Указанные проявления болезни могут провоцироваться факторами меньшей интенсивности: например, подъемом по ступенькам.

Четвертая стадия

Четвертая стадия геморрояЭто самая тяжелая стадия геморроя; она также может относиться к наружной форме. Геморроидальные узлы выпадают из полости кишки даже при минимальном изменении внутрибрюшного давления. Эти изменения могут быть вызваны изменением положения тела (переход из положения сидя в положение стоя, например), отходом кишечных газов и даже кашлем. После того, как больной самостоятельно вправляет сосуды «на место», узлы далеко не всегда удерживаются в полости и выпадают снова. Естественно, в результате таких травм и трений венозной стенки больной страдает от частых обильных кровотечений из заднего прохода. Геморроидальные узлы часто воспаляются и ущемляются. В результате обильных кровопотерь у больного в кратчайшие сроки развивается тяжелая анемия, которая может явиться причиной дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности и других тяжелейших осложнений.

ogemorroe.com

Методы обследования больных
Обследование больных должно проводиться по общепринятой клинической методике: выявление жалоб, тщательный сбор анамнестических данных, с обязательным изучением имеющейся медицинской документации (медицинская книжка, амбулаторная карта) о результатах проведенных на догоспитальном этапе методов лабораторных, функциональных, рентгенологических, инструментальных исследований, а также имеющихся в большинстве случаев выписных эпикризов предшествующих госпитализаций.
После чего производится объективный осмотр больных по всем органам и системам, который заканчивается проктологическим осмотром в специальном смотровом кабинете в коленно-локтевом положении или в положении на спине с расположением нижних конечностей на специальных подставках. При местном осмотре области промежности и заднего прохода необходимо обращать внимание на состояние кожных покровов вокруг заднего прохода, наличие гиперемии или кожных расчесов, наружные геморроидальные узлы, форму заднепроходного отверстия, наличие рубцов, деформации, свищевых отверстий. При наружном осмотре определяется также выраженность выпадения внутренних геморроидальных узлов в покое и при натуживании и возможность их самостоятельного вправления. Проявление анального рефлекса контролируется путем штрихового раздражения кожи металлическим зондом. Затем проводится осмотр дистальной части анального канала, оценивается состояние его стенок с целью исключения или наличия хронической трещины, анальных полипов или опухолей.
При пальцевом исследовании прямой кишки необходимо обращать внимание на тонус наружного и внутреннего сфинктеров, волевое усилие наружного, тоническое состояние внутреннего. Определять наличие рубцов и дефектов стенки анального канала, расположение, болезненность и контактную кровоточивость геморроидальных узлов. У мужчин тщательно обследовать предстательную железу.
План обследования и лечения включает: общий анализ мочи; общий анализ крови, с определением времени свертывания и длительности кровотечения; коагулограмму; группу крови, резус фактор; анализ крови на сифилис, ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов В и С (HbsAg , anti HCV); биохимические исследования крови: общий белок, глюкоза, остаточный азот, билирубин, трансаминазы (АЛТ., АСТ); флюорографию органов грудной клетки; ЭКГ (ЭхоКГ по показаниям); функцию внешнего дыхания (ФВД); гастроскопию; УЗИ органов брюшной полости (по показаниям); ректороманоскопию на расстояние 20-25 см, в коленно-локтевом положении всем больным; колоноскопию в обязательном порядке всем больным в возрасте от 40 лет (при невозможности проведения этого исследования — ирригоскопию).
С целью определения противопоказаний к проведению геморроидэктомии каждый больной должен быть осмотрен терапевтом, который, в случае необходимости, обязан дать четкие рекомендации по назначению соответствующей медикаментозной терапии как в плане предоперационной подготовки, так и послеоперационному ведению.

old.consilium-medicum.com

Билет 30 Вопрос 3. Геморрой. Методы обследования, классификация, осложнения, этиология, клиника, лечение.

Геморрой — заболевание, связанное с тромбозом, воспалением, патологическим расширением и извитостью геморроидальных вен, образующих узлы вокруг прямой кишки.

Классификация геморроя

  • Стадия I

Проявляется только кровотечением. При аноскопии можно видеть увеличенные геморроидальные узлы, которые фиксированы в нормальном положении выше зубчатой линии.

  • Стадия II

Смещение ниже зубчатой линии и выпадение геморроидальных узлов во время дефекации. После дефекации узлы вправляются самостоятельно.

  • Стадия III

Геморроидальные узлы выпадают и вправляются только ручным способом. В начале выпадение происходит только во время дефекации, позже при любом повышении внутрибрюшного давления (подъеме тяжестей, кашле).

  • Стадия IV

Постоянное выпадение геморроидальных узлов, которые не вправляются. На этой стадии часто возникают тромбоз геморроидальных узлов, сопровождающийся болью, и обильные кровотечения.

Геморрой — расширение кавернозных вен (телец) прямой кишки. Геморроем страдает более 10% всего взрослого населения. Эти больные составляют 15—28% общего числа проктологических больных. Муж­чины болеют в 3—4 раза чаще, чем женщины. Возраст больных 30—50 лет.

Этиология и п а т о г е н е з. Важное значение имеют нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец прямой кишки и гиперплазия самих кавернозных телец, дистального отдела прямой кишки и анального канала. Эти кавернозные тельца имеются в норме и закладываются на 3—8-й неделе эмбрионального развития. Кавер­нозные тельца располагаются в области основания заднепроходных столбов диффузно или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стен­ках анального канала (в зоне 3; 7 и 11 ч по циферблату при положении больного на спине). Именно в этих зонах наиболее часто впоследствии формируются геморроидальные узлы. Кавернозные тельца отличаются от обычных вен подслизистой основы прямой кишки обилием прямых артериовенозных анастомозов. В этом следует видеть объяснение того факта, что при геморрое кровотечения иосят артериальный характер. Геморрой возникает у лиц с выраженными группами кавернозных телец. Другими факторами в возникновении геморроя являются врож­денная функциональная недостаточность соединительной ткани, на­рушение нервной регуляции тонуса венозной стенки, повышение ве­нозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяжелого физического труда, беременности. Немало­важное значение в возникновении геморроя придают злоупотреблению алкоголем и острой пищей, в результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки. При длительном воз­действии неблагоприятных факторов в сочетании с предрасполагаю­щими факторами возникает гиперплазия кавернозных телец и фор­мируется собственно геморроидальный узел.

Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные вы­ше прямокишечно-заднепроходной линии под слизистой оболочкой прямой кишки, и наружные, расположенные ниже этой линии под кожей. Примерно у 40% больных наблюдают сочетание наружного и внутреннего геморроя (смешанный геморрой). Наружный геморрой наблюдается менее чем у 10% больных.

Клиническая картина и диагностика. Вначале больные отмечают неприятные ощущения в области заднего прохода (наличие инородного тела). Эти явления усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника (запор, понос). Затем появляются кровотечения, боли, ущемления узлов.

Кровотечение является главным симптомом геморроя. Оно возни­кает в момент дефекации или тотчас после нее, проявляясь выделением крови алого цвета. Иногда кровь выделяется струйкой. При геморро­идальных кровотечениях кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху. Геморроидальные кровотечения могут быть очень интен­сивными и приводить к анемизации больных вследствие своей про­должительности.

Боль не является характерным симптомом геморроя. Она возникает при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемлении, при появлении трещин стенки заднего прохода. Боль возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее.

Зуд в области заднего прохода возникает вследствие мацерации кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы.

Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обострений. В период ремиссий никаких жалоб больные не предъявляют. Погреш­ности в диете (прием алкоголя, острой пищи), физическое перенап­ряжение приводят к появлению кровотечений.

Лечение.

  • Консервативное лечение проводят при неосложненных формах (I стадия) заболевания. Склерозирующая терапия. С помощью аноскопа или ректального зеркала экспонируют внутренний геморроидальный узел. В его толщу вводят 1—2 мл рас­твора (спиртоновокаиновая смесь, смесь фенола с новокаином и под­солнечным маслом и т. п.), вызывающего повреждение интимы сосудов и замещение ее соединительной тканью с облитерацией просвета со­судов.

  • Лигирование.

  • Хирургическое лечение показано при II—III стадиях заболевания. Геморроидэктомия.

Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выраженной портальной гипертензии и гипертонической болезни III стадии.

К ослож­нениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.

www.studfiles.ru

Определение.

Термин «геморрой» обозначает патологическое увеличение геморроидальных узлов с периодическим кровотечением, их выпадением из анального канала и частым воспалением. Внутренние геморроидальные узлы располагаются в подслизистом слое прямой кишки перед аноректальнои линией.

Наружные геморроидальные узлы находятся под кожей промежности над наружным сфинктером. Геморрой — наиболее частое заболевание прямой кишки. Его распространенность составляет 118—120 человек на 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41%.

Этиология.

Основа геморроидальных узлов — кавернозные образования, которые в процессе нормального эмбриогенеза закладываются в дистальном отделе прямой кишки перед аноректальной линией и в анальном канале под кожей промежности.

Под действием таких неблагоприятных факторов, как сидячий образ жизни, неправильное питание, злоупотребление алкоголем и других, они увеличиваются в размерах и смещаются в дистальном направлении. При этом нарастают процессы дистрофии в удерживающем аппарате, и геморроидальные узлы начинают выпадать из анального канала.

Патогенез.

Изыскания Л.Л. Капуллера и В.Л. Ривкина (1976), F. Stelzner (1972) установили, что гемодинамический и дистрофический факторы являются определяющими в возникновении геморроя.

Дисфункция сосудов, обеспечивающих приток и отток крови к кавернозным образованиям, приводит к их переполнению и, в конечном счете, возникают геморроидальные узлы.

Кроме того, в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих кавернозные тельца в анальном канале, развиваются дистрофические процессы, а это ведет к постепенному, но необратимому смещению (выпадению) геморроидальных узлов.

Патологическая анатомия.

Внешне геморроидальный узел имеет вид компактного образования, но уже при простом осмотре со стороны его подслизистого слоя определяется множество мелких сосудистых клубочков диаметром от 1 до 6 мм.

Клубочки залегают в рыхлой соединительной и мышечной тканях и анастомозируют между собой. На разрезе геморроидальный узел имеет губчатое строение. Геморроидальная ткань по окружности анального канала расположена в виде трех или четырех скоплений, которые некоторые авторы называют анальными «подушками».

Микроскопические исследования показывают, что внутренний геморроидальный узел покрыт слизистой оболочкой, а наружный — многослойным плоским эпителием.

Сосудистые образования в геморроидальных узлах представляют собой кавернозные тельца, состоящие из многочисленных полостей различной величины, разделенных тонкими мышечными и соединительнотканными перегородками, которые четко их ограничивают от окружающей ткани.

Многие кавернозные клубочки имеют небольшие размеры, хорошо выраженную соединительнотканную капсулу, в которую вплетаются мышечные волокна.

Наличие мышечных волокон свидетельствует, во-первых, о подвижности расположенных в них кавернозных образований, а во-вторых, об определенном функциональном единстве сосудистых полостей, окруженных поддерживающим фиброзно-мышечным каркасом.

В то же время при клинически выраженных выпадающих геморроидальных узлах количество неизмененных мышечных волокон значительно уменьшается.

Наружные геморроидальные узлы состоят из мелких подкожных кавернозных сосудов, обеспечивающих отток крови из этой части анального канала. Эти сосудистые образования находятся в непосредственной близости от подкожной порции наружного сфинктера.

Функциональные нарушения внутристеночных улитковых артерий и кавернозных вен приводят к расширению просвета артериального колена артерио-венозных анастомозов и к усилению притока артериальной крови в кавернозные вены.

По этой причине со временем геморроидальные узлы становятся все больше, мышечный и соединительнотканный каркас уже не удерживают их в анальном канале. Длительное выпадение узлов, в свою очередь, приводит к дистрофическим изменениям и атрофии мышц, окружающих подслизистые кавернозные тельца.

В кавернозных венах, между их стенками, кроме того, определяется тонкий слой гладкомышечных волокон, состоящих из гипертрофированных мышечных клеток. Можно предполагать, что гипертрофия мышечных элементов общей продольной мышцы прямой кишки, поддерживающей геморроидальные узлы на сравнительно ранних этапах развития геморроя, вызвана увеличением их размеров.

В начальных стадиях геморроя преобладают функциональные изменения в кавернозных венах и, следовательно, имеется возможность обратимости патологического процесса. Клинические наблюдения также показывают, что геморроидальные узлы в этот период могут редуцироваться на длительное время и снова появляться под действием неблагоприятных факторов.

Выпадение геморроидальных узлов в поздних стадиях, как правило, связано не с сосудистыми изменениями, а с нарушением эластических свойств мышечных структур общей продольной мышцы прямой кишки и связки Паркса, удерживающих геморроидальные узлы в анальном канале.

Таким образом, ведущим фактором в патогенезе геморроя является дисфункция сосудов, обеспечивающих приток артериальной крови по улитковым артериям и отток по отводящим венам, что приводит к переполнению кавернозных полостей и развитию геморроя, а также к дистрофическим изменениям в фиброзно-мышечном каркасе геморроидальных узлов.

Развитие дистрофических процессов в общей продольной мышце прямой кишки и связке Паркса, расположенной в меж-сфинктерном пространстве анального канала, способствует смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении анального канала и их выпадению.

Клиническая семиотика.

Геморрой проявляется в виде двух основных синдромов — остром приступе и хроническом течении заболевания. По существу это фазы одного и того же процесса.

Причинами острого геморроя могут быть тромбоз геморроидальных узлов, воспалительный процесс, развившийся в результате проктосигмоидита, а также повреждения стенки геморроидального узла плотными каловыми массами.

Тромбоз обычно начинается во внутренних узлах, распространяется в дальнейшем на наружные и сопровождается болями в области заднего прохода. В ряде случаев острое воспаление вызывает отек перианальной области и некроз узлов.

Нередко отек и воспалительная инфильтрация создают впечатление ущемления геморроидальных узлов. Реже встречается изолированный тромбоз наружных узлов в виде тромбированного образования округлой формы, сохраняющегося на протяжении 2—3 месяцев.

Типичный симптомокомплекс хронического течения заболевания складывается из регулярных кровотечений, связанных, как правило, с дефекацией и выпадением геморроидальных узлов из заднего прохода. Выделение крови из заднего прохода — наиболее частая причина первичного обращения к врачу.

У 80% пациентов отмечается выделение алой крови во время дефекации или сразу после нее. В 19% случаев бывает выделение крови из заднего прохода между дефекацией. Постоянное выделение крови приводит к снижению гемоглобина и развитию анемии у части пациентов. Чаще всего выделяется алая кровь без сгустков, реже — темная кровь со сгустками.

Аноректальное кровотечение является характерным симптомом и ряда других заболеваний толстой кишки — дивертикулеза, неспецифического язвенного и гранулематозного колита, а главное, злокачественных новообразований толстой кишки.

Поэтому при любых проявлениях кишечного дискомфорта и, особенно, при выделении крови необходимо выполнять пальцевое исследование, ректоскопию, проводить колоно- или ирригоскопию.

Еще одно, что заставляет людей обращаться к врачу— постоянные тупые боли, характерные для длительного течения заболевания с частыми обострениями. Причина их, как правило, — анальная трещина.

Для поздних стадий заболевания более свойственны дискомфорт и анальный зуд, особенно выраженные у пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки или другими функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Нередко по выделению слизи из анального канала судят о заболевании геморроем, хотя оно может иметь место при других патологических состояниях толстой кишки. Кровотечение и выпадение узлов из анального канала все-таки оказались наиболее характерными клиническими проявлениями геморроя.

Осложнения.

Кровотечение — один из основных симптомов геморроя, но непрекращающееся кровотечение из анального канала — уже осложнение заболевания. Длительное выделение крови из геморроидальных узлов вызывает выраженную анемию со снижением гемоглобина до 40—50 г/л.

Осложнением геморроя является и воспалительный процесс, развившийся в окружающей клетчатке в результате тромбоза геморроидальных узлов. На поздних стадиях заболевания осложнениями являются зуд и трещины заднего прохода.

Кроме того, длительное выпадение геморроидальных узлов, особенно у лиц пожилого возраста, приводит к недостаточности анального сфинктера и недержанию газов, а иногда и жидкого кишечного содержимого.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

Распознавание геморроя не представляет особого труда. Диагноз, как правило, ставится при опросе и первом амбулаторном осмотре пациента. При осмотре оценивают состояние кожных покровов анальной области, степень выпадения геморроидальных узлов, возможность их самостоятельного вправления в анальный канал и выраженность кровотечения.

Геморроидальные узлы определяются в виде выбухающих в просвет кишки покрытых слизистой оболочкой образований темно-вишневого цвета мягко-эластичной консистенции.

Пальцевое исследование позволяет выявить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки, а также наличие уплотненных геморроидальных узлов, полипов или анальных сосочков.

Выпадающие внутренние узлы отчетливо пролабируют из заднего прохода при натуживании. Для исключения злокачественных новообразований прямой кишки обязательна ректороманоскопия, а при выделении алой и темной крови — колоно- или ирригоскопия.

Дифференциальный диагноз необходим прежде всего при возможном выпадении слизистой оболочки или же всей прямой кишки, когда выпадающее образование имеет цилиндрическую форму с четкими границами, а также когда выпадают гипертрофированные анальные сосочки или врач имеет дело с остроконечными перианальными кондиломами, ворсинчатой опухолью и раком прямой кишки.

Классификация.

Острый геморрой по клиническому течению разделяют на три стадии. Первая стадия характеризуется тромбозом наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса. Для второй — свойственно воспаление геморроидальных узлов. В третьей стадии на фоне тромбоза и воспаления геморроидальных узлов развивается воспаление подкожной клетчатки и перианальной кожи.

Хроническое течение заболевания делится на четыре стадии.

Для первой стадии характерно только выделение алой крови из заднего прохода при дефекации без выпадения геморроидальных узлов.

Особенность второй стадии — выпадение геморроидальных узлов, но с самостоятельным их вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него).

Признаком третьей стадии является периодическое выпадение узлов из анального канала с необходимостью их ручного вправления (с кровотечением или без него).

Четвертая стадия — это постоянное выпадение геморроидальных узлов из анального канала вместе со слизистой оболочкой прямой кишки, невозможность их вправления в анальный канал при помощи ручного пособия (с кровотечением или без него).

Лечение.

При остром геморрое показано консервативное лечение, но следует отметить, что его профилактика, прежде всего, состоит в нормализации деятельности пищеварительного тракта, лечении синдрома раздраженной толстой кишки, который встречается примерно у половины пациентов, заболевших геморроем, и лишь затем — местной терапии.

Нормализация стула заключается в том, чтобы добиться опорожнения толстой кишки через одни или двое суток. На фоне регулярного потребления жидкости назначают ферментные препараты, лекарства, влияющие на флору и перистальтику тонкой и толстой кишки, гидрофильные коллоиды, или, как их еще называют, пищевые волокна.

В качестве их источника в нашей стране традиционно применяют отруби пшеничные, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов. За рубежом чаще применяют семена и шелуху подорожника и льняное семя в виде таких препаратов, как агиолакс, файберлакс, филингуд и др., обладающих высокой водоудерживающей способностью.

В нашу задачу не входит анализ медикаментозной терапии синдрома раздраженной толстой кишки. Однако регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке — непременное условие не только профилактики, но и успешного лечения геморроя.

При остром геморрое консервативная терапия предпочтительнее других видов лечения. Она складывается из общего и местного применения обезболивающих и противовоспалительных препаратов, очистительных клизм, мазевых повязок и физиотерапии.

В комплексном лечении острого геморроя для системного воздействия в нашей стране традиционно применяют флеботонические препараты — венорутон по одной капсуле (0,3 г) 2 раза день в течение 7— 10 дней или гливенол — по одной (0,4 г) капсуле 2 раза в день в течение 10 дней.

В настоящее время после специального клинического исследования мы с успехом используем детралекс (микронизированная флавоноидная фракция): в первые 3 дня по 6 таблеток в день (3 таблетки 2 раза), а в последующие 3 дня — по 4 таблетки в день (2 таблетки 2 раза).

Применение детралекса показало его хорошую эффективность и быстрое, в течение 5—6 дней, стихание симптомов острого геморроя.

Для профилактики обострений детралекс назначают по одной таблетке 2 раза в день в течение длительного времени (до б месяцев и более).

Хорошие клинические результаты дает и применение флебодиа 600 (коагрегированный полусинтетический диосмин) в течение 7 дней по 2—3 таблетки в день.

Эффективность препарата определяется механизмом действия, который включает стимуляцию венозного кровотока и лимфодренажа, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах геморроидальных узлов на фоне измененного венозного оттока из них.

При выборе местного лечения острого геморроя необходимо учитывать превалирование какого-либо из симптомов — боль, тромбоз, распространенность воспалительного процесса. При кровотечении следует четко оценить величину кровопотери, его активность и выраженность постгеморрагической анемии.

Болевой синдром при геморрое чаще связан с ущемлением тромбированного геморроидального узла или возникновением анальной трещины. Поэтому для устранения болевого синдрома показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов.

Для местной терапии острого геморроя применяются такие препараты, как ауробин, ультрапрокт, проктогливенол, релиф и др.

При тромбозе геморроидальных узлов показаны антикоагулянты местного действия. К этой группе препаратов относятся гепариновая и троксевазиновая мази, амбенат, гепатотромбин Г.

В 70—80% наблюдений тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспалением с переходом на подкожную клетчатку и перианальную область. В этом случае названные препараты применяются в сочетании с такими водорастворимыми мазями, как левосин, левомеколь, мафинид.

Они обладают выраженным противовоспалительным действием. В период стихания воспалительного процесса при остром геморрое назначаются улучшающие регенерацию тканей линименты: солкосерил, актовегин, пантенол и др.

Непрекращающееся кровотечение в течение часа — признак острого процесса, и для его устранения можно применять свечи, содержащие адреналин.

Помимо этого, используют такие местные гемостатические материалы, как адроксон, берипласт, тахокомб, спонгостан, состоящие из фибриногена и тромбина. При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибринную пленку.

Несмотря на обилие разнообразных эффективных препаратов, анальных свечей и мазей, консервативное лечение, проводимое при остром геморрое, имеет характер полумеры, приносящей лишь временное облегчение.

Как только возобновляются физические нагрузки и не удается избежать погрешностей в питании, тут же возникает обострение. При продолжающемся кровотечении показана экстренная операция в объеме геморроидэктомии либо лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.

Ряд авторов (Коплатадзе A.M. с соавт., 1989; Ей К. et al., 1994) при остром геморрое рекомендуют проводить хирургическое вмешательство. По нашему мнению, это возможно или в первые часы заболевания, пока не началось воспаление, или в отсроченном порядке.

В настоящее время все большее распространение в мире получают малоинвазивные способы лечения геморроя: инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов, склеротерапия, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др. Эти способы применяют в 79—83% случаев, и лишь в 17—21% прибегают к типичной геморроидэктомии (Cormann M., 1994).

Инфракрасную фотокоагуляцию и склерозирующую терапию следует проводить у больных с начальными стадиями геморроя с преобладанием симптомов кровотечения. Для ускорения репаративных процессов эти виды лечения желательно дополнять терапевтическим лазером.

Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами рекомендуется применять в поздних стадиях геморроя, для которых основным симптомом является выпадение геморроидальных узлов.

Противопоказаниями для проведения малоинвазивных способов лечения являются тромбоз геморроидальных узлов, острый и хронический парапроктит, анальная трещина и другие воспалительные заболевания анального канала и промежности.

Для фотокоагуляции применяют отечественный фотокоагулятор Свет-1 или импортный Redfeild (США). Сфокусированный отражателем световой поток от галогенной лампы направляется в световод. Через аноскоп наконечник световода подводится к геморроидальному узлу до контакта с ним.

Тепловой поток энергии, проходящий через световод, коагулирует поверхность геморроидального узла. Такую коагуляцию проводят в 2—6 местах ближе к его ножке. Ручной переключатель дает возможность дозировать длительность каждой коагуляции от 0,5 до 3 с и обеспечивать ее глубину до 3—4 мм.

Для склеротерапии геморроя в качестве флебосклерозирующих препаратов применяют 2—3% растворы тромбовара и этоксисклерола. По механизму действия они являются детергентами: после их введения в просвет геморроидального узла происходит денатурация белков внутренней оболочки геморроидального узла, его тромбоз с последующей облитерацией просвета.

Склерозирующее лечение геморроя выполняется врачом-колопроктологом в амбулаторных условиях. Суть метода в том, что шприцем с двумя проушинами и длинной иглой с ограничителем у ее острого края при помощи аноскопа с осветителем в просвет геморроидального узла ближе к его ножке вводят от 1,5 до 2 мл склерозирующего препарата.

Одновременно введение препарата возможно не более чем в два г тороидальных узла, иначе развивается выраженный болевой синдром. При необходимости повторный сеанс проводят не ранее 12—14-го дня после стихания воспалительного процесса. Средняя продолжительность каждого сеанса около 10 минут.

Механизм действия склерозирующего препарата заключается в том, что он вызывает пристеночное свертывание крови и коагуляцию белков с образованием внутрипросветных тромбов и последующим склерозом, облитерацией геморроидального узла. При 1-й и 2-й стадиях заболевания частота хороших результатов склеротерапии достигает 71—85%, а при поздних стадиях — 26—42%.

Достаточно эффективным малоинвазивным способом лечения геморроя является лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Этот вид лечения, в отличие от уже рассмотренных, используют при поздних стадиях заболевания.

Методика лигирования заключается в том, что через аноскоп с осветителем, при помощи вакуумного или механического лигатора (Karl Storz, Германия) набрасывают латексное кольцо на внутренний геморроидальный узел, который отторгается вместе с латексной лигатурой на 10—12-й день.

На месте отторжения геморроидального узла формируется культя, покрытая соединительной тканью. Возможно проведение от 1 до 4—5 лигирований амбулаторно с интервалом между процедурами 10—12 дней. По нашим данным, для получения хороших результатов большинству пациентов, а именно 73%, потребовалось два этапа лечения.

У 16% больных хорошие результаты получены уже после первого сеанса, в 11% случаев для достижения успеха пришлось применять три и более этапов. Полностью купировать все симптомы заболевания удалось у 89% пациентов.

Из целого арсенала малоинвазивных методов, воздействующих на геморроидальные узлы, своей новизной и оригинальностью, отличается шовное лигирование геморроидальных сосудов под контролем ультразвуковой допплерометрии.

Эта методика позволяет четко локализовать терминальные ветви геморроидальных артерий в подслизистом слое прямой кишки, перевязать их, тем самым предотвратить доступ артериальной крови к геморроидальным узлам. Кроме того, одновременно с перевязкой сосудов внутренние узлы надежно фиксируются в прямой кишке.

Эту методику впервые предложил J. Jesperssen в 1995 году, а вскоре ее повторил японский врач — R. Monnagu с соавт. (1996). В России этот метод успешно применяется в Государственном научном центре колопроктологии с 2000 года.

Суть метода заключается в топической диагностике дистальных ветвей верхней геморроидальной артерии ультразвуковым допплеровским прибором с по следующим прошиванием каждой артерии викриловыми швами.

Анатомические исследования по определению характера кровотока этой зоны подтверждают обоснованность применения этой методики для лечения геморроя. По мнению Г.И. Воробьева с соавт. (2000), основным источником питания прямой кишки и геморроидальных узлов является верхняя прямокишечная артерия.

Мы позволим себе лишь напомнить о том, что на уровне хирургической части анального канала дистальные ветви верхней прямокишечной артерии через мышечную оболочку прямой кишки проникают в ее подслизистую основу, где и распределяются по окружности.

Этого уровня достигают примерно 4—6 ветвей верхней прямокишечной артерии. Л.Л. Калуллер (1976), изучив 112 препаратов стенки прямой кишки, установил, что три артерии кровоснабжают геморроидальные узлы в 27%, от четырех до восьми — в 49% случаев. В 6% наблюдений геморроидальные узлы кровоснабжают всего две артерии, а в остальных 18% преобладает диффузный тип ветвления артерий.

Для шовного лигирования мы применяем ультразвуковой хирургический аппарат КМ-25. Устройство состоит из аноскопа, в стенку которого вмонтирован ультразвуковой датчик, соединенный с преобразователем звука. При обнаружении геморроидальной артерии шум пульсации преобразуется в звуковой сигнал.

Выше ультразвукового датчика в аноскопе располагается окно, через которое производятся прошивание и перевязка выявленной артерии восьмиобразным двойным швом из полисорба (2,0). Этот шов надежно ликвидирует приток артериальной крови к геморроидальному узлу и фиксирует его в прямой кишке.

Прошивание геморроидальных артерий производится в подслизистом слое нижнеампулярного отдела прямой кишки на 2—3 см выше зубчатой линии. Критерием эффективности манипуляции является исчезновение звукового сигнала над прошитым сосудом.

Мы имеем опыт шовного лигирования у 70 пациентов. У 34% больных диагностирована вторая стадия геморроя, у 48% — третья, а у 18% пролеченных пациентов диагностирована четвертая стадия. Для выполнения вмешательства применяют стандартное положение пациента на гинекологическом кресле.

Перед манипуляцией смазывают анальный канал 5% тримекаиновой мазью и выполняют диагностическую допплерометрию. В один этап лигирование произведено 90% пациентов, а остальным 10% — в два этапа. Критерием правильного лигирования геморроидальных сосудов является исчезновение шума пульсации, и тогда отпадает необходимость в повторном прошивании сосудов.

Прошивание геморроидальных артерий производится в нижнеампулярном отделе прямой кишки на 2—3 см выше аноректальной линии в зоне подслизистого расположения дистальных ветвей верхнепрямокишечной артерии.

После процедуры проводят контрольную ультразвуковую индексацию для выявления дополнительных источников питания кавернозной геморроидальной ткани. В среднем процедура шовного лигирования вместе с ультразвуковой локацией занимает 25— 30 минут.

Это вмешательство пациенты переносят спокойно, ни в одном из случаев не потребовалось дополнительного обезболивания. После операции на ночь пациентам назначают ненаркотические анальгетики. В течение 2—3 дней после выписки из стационара пациенты отмечают чувство умеренного дискомфорта в заднем проходе.

В ближайшем послеоперационном периоде у одного больного отмечено выделение сгустков крови из заднего прохода, что потребовало дополнительного лигирования геморроидального сосуда, после чего кровотечение прекратилось.

У двух пациентов отмечена кратковременная задержка мочеиспускания. После однократной катетеризации мочевого пузыря мочеиспускание восстановилось.

Выписывают пациентов из стационара на 2—3-й день после процедуры. При выписке больным рекомендуют ограничение физических нагрузок, соблюдение диеты с включением в питание достаточного количества растительной клетчатки, ректальные свечи с календулой либо с облепиховым маслом два раза в день.

В первые два-три дня после шовного лигирования 21% больных отметили подъем температуры тела до 37,3—37,б°С. При осмотре через один месяц в области лигирования отмечают лишь незначительный плоский рубец без признаков воспаления.

При этом 87% пациентов с 2—3-й стадией заболевания считали себя практически здоровыми, еще 10% пролеченных больных с 4-й стадией отметили улучшение. У них резко уменьшилось выпадение узлов и прекратилось кровотечение. Лишь у 3% больных с 4-й стадией вмешательство оказалось неэффективным, и спустя 2 месяца им произведена геморроидэктомия.

По нашему мнению, прошивание геморроидальных артерий под контролем ультразвукового допплера — патогенетически обоснованное малоинвазивное вмешательство, обладающее хорошим лечебным эффектом.

При помощи этой методики удается надежно прекратить приток крови к геморроидальным узлам и одновременно зафиксировать их в анальном канале. Эффективность методики составила 81% у всех пациентов со 2—4-й стадией геморроя.

Применение современных методик лечения геморроя позволяет получить хорошие результаты у 99% человек, более чем в два раза сократить продолжительность их пребывания в хирургических и колопроктологических стационарах, а также сроки реабилитации. В то же время хирургическое лечение геморроя остается эталонным, с ним сравнивают другие способы лечения.

Самая распространенная операция направлена на иссечение трех геморроидальных узлов (Аминев A.M., 1972; Федоров В.Д., Воробьев Г.И., 1994; Pescatori M., 1995). Она предложена Е. Миллионом и Г. Морганом еще в тридцатые годы двадцатого столетия, но продолжает модифицироваться до сих пор. Сейчас чаще всего применяют три ее разновидности.

Первая — это закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала узловыми или непрерывными кетгутовыми швами. К этому виду оперативного вмешательства чаще обращаются при геморрое 3—4-й стадии при отсутствии четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами.

Вторая — открытая геморроидэктомия, при которой наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляют единым блоком при помощи коагуляционного ножа с перевязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала.

Эту методику выполняют у пациентов с теми же стадиями заболевания, но осложненными анальной трещиной или парапроктитом.

Третья разновидность — подслизистая геморроидэктомия, по существу, выполняемая по типу пластической. Впервые ее предложил A. Parks в 1956 году.

Преимущество заключается в том, что слизистая оболочка анального канала не иссекается вместе с геморроидальным узлом, а рассекается дугообразными разрезами, после чего из подслизистого слоя при помощи коагулятора выделяют геморроидальный узел, перевязывают его ножку, узел отсекают, оставляя культю удаленного узла в подслизистом слое.

Подобная методика позволяет полностью восстановить слизистую оболочку анального канала без деформации и укрыть ею культю узла.

Особенностью этой операции является значительная кропотливость вмешательства и повышенная кровоточивость тканей. Поэтому ее выполняют только при помощи высокочастотных комбинированных электрокоагуляторов типа ЭФА-1 (Россия) с игольчатыми и шаровидными электродами.

Итальянским колопроктологом А. Лонго в конце минувшего века предложено хирургическое вмешательство по поводу геморроя, смысл которого заключается в циркулярном иссечении и прошивании танталовыми скрепками при помощи специальных сшивающих аппаратов слизистой оболочки прямой кишки и геморроидальных сосудов.

После изучения результатов эта операция займет свое место в хирургическом лечении геморроя.

Развитие высоких технологий привело хирургов к их использованию в различных областях хирургии. В хирургическом лечении геморроя также в настоящее время стала применяться геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем, который одновременно рассекает и сваривает ткани.

Эта методика позволяет выполнить геморроидэктомию в течение 10—15 минут без единого шва (Armstrong D. et al., 2002; Khan S. et at., 2002). Мы имеем опыт около 50 подобных операций и пока можем сделать лишь предварительное заключение о хорошей эффективности этого метода.

К новым методикам геморроидэктомии относится и ее выполнение аппаратом «Сургитрон» и Liga Sune. Суть первой методики заключается в рассечении и заваривании тканей с созданием тонкой коагуляционной пленки высокочастотными радиоволнами.

При применении Liga Sune происходит заваривание и коагуляция тканей специальным зажимом токами высокой частоты, что ведет к значительному уменьшению кровопотери и продолжительности операции.

Наиболее частым осложнением геморроидэктомии является рефлекторная задержка мочи. После закрытой геморроидэктомии это осложнение отмечается у 18% человек, а после открытой и подслизистой операций — у 6% пациентов.

Серьезным осложнением раннего послеоперационного периода остается кровотечение из ран анального канала. Подобное осложнение еще случается у 1,5% пациентов после закрытой и подслизистой геморроидэктомии.

Считаем необходимым подчеркнуть, что показания к хирургическому вмешательству при геморрое следует ставить как можно строже. Его недостатками являются выраженный послеоперационный болевой синдром, необходимость перевязок, 7—10-дневное пребывание пациента в стационаре и длительный период нетрудоспособности.

К тому же в отдаленные сроки после операции остается опасность возникновения таких осложнений, как стриктура анального канала, недостаточность анального сфинктера, а также рецидив заболевания. Их число остается стабильным и на протяжении последних лет составляет 2—4%.

Каждая операция имеет свои преимущества и недостатки. Закрытая геморроидэктомия привлекает отработанностью техники, простотой и надежностью. В то же время после подобного хирургического вмешательства у большинства пациентов отмечается выраженный послеоперационный болевой синдром, регистрируется большое число дизурических расстройств.

Преимущества открытой геморроидэктомии — простота ее выполнения, невыраженный послеоперационный болевой синдром. Недостатками этой методики служит необходимость применения электрокоагулятора, длительное заживление и кровоточивость раны.

Сложность исполнения подслизистой геморроидэктомии, длительность и кропотливость самой операции компенсируется кратковременным и невыраженным болевым синдромом, незначительным числом дизурических расстройств и достаточно кратковременным периодом реабилитации этих больных.

Таким образом, пациентам с первой стадией показаны консервативное лечение с флеботропными препаратами (например, детралексом), инфракрасная фотокоагуляция и склеротерапия. При второй стадии можно проводить инфракрасную фотокоагуляцию, склеротерапию и лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.

При третьей стадии лучше проводить лигирование или, при отсутствии границ между наружными и внутренними узлами, — геморроидэктомию. В четвертой стадии методом выбора является хирургическое лечение. При противопоказаниях к геморроидэктомии следует проводить лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами и консервативную терапию как поддерживающее лечение.

Назначение флеботропных препаратов в периоперационном периоде позволяет уменьшить частоту и выраженность послеоперационных осложнений и сократить сроки реабилитации пациентов. Так назначение детралекса в послеоперационном периоде в дозе по 6 таблеток первые 4 дня и по 4 таблетки последующие 3 дня снижает риск развития этого осложнения до 1% (Hoetal., 1995).

Прогноз.

Дифференцированный подход врача-колопроктолога к выбору способа лечения геморроя в зависимости от его стадии приводит к хорошим результатам практически во всех случаях.

Применение современных хирургических методик лечения геморроя, выполняемых в стационарах, позволяет уменьшить число пациентов с послеоперационным болевым синдромом и осложнениями, сократить длительность их пребывания стационаре и сроки реабилитации.

Л.А. Благодарный

medbe.ru