Открытая геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Что такое геморроидэктомия

Геморроидэктомией называют радикальное удаление геморроидальных узлов методом иссечения или перевязки. При этом удаляются внутренние узлы, а также их внешние разветвления. Это «золотой стандарт» лечения геморроя и единственный способ избавиться от этого заболевания на поздней стадии.

Геморроидэктомия – серьезное оперативное вмешательство. Заживление ран длится до 5 недель. Трудоспособность возвращается только после полного послеоперационного восстановления.

Метод проведения хирургического вмешательства выбирается врачом согласно показаниям.

Показания к назначению геморроидэктомии

Геморроидэктомия

Геморрой крайне неприятное заболевание, которому в равной степени подвержены оба пола. Чаще наблюдается у пожилых людей, но также возможно в молодом возрасте.

Выделяют 4 стадии заболевания:


  1. Первая – ощущается зуд, давление, дискомфорт в анальном отверстии.
  2. Вторая – дискомфорт усиливается, появляются незначительные выделения крови из анального отверстия.
  3. Третья – боль, зуд, сильное жжение, возможно выпадение узлов после дефекации, анальные кровотечения усиливаются, особенно после физических нагрузок. Вправить узлы еще возможно.
  4. Четвертая – симптоматика 3-й стадии дополняется тем, что вправить выпавшие узлы уже невозможно.

В настоящее время предпочтение отдается консервативным и малоинвазивным методам лечения, но для этого необходимо заболевание обнаружить на ранних стадиях. К сожалению, симптомы ранней стадии геморроя не сопровождаются острыми болевыми ощущениями или выраженными кровотечениями, поэтому пациенты их часто игнорируют и обращаются за медицинской помощью уже в запущенной стадии болезни.

Запущенный геморрой – тяжелое состояние. Оно может приводить к опасным для жизни осложнениям: серьезным анальным кровотечениям, возможному инфицированию, вплоть до сепсиса. Поэтому геморроидэктомия на последних стадиях становится неизбежным и необходимым методом лечения.

Противопоказания

Данный вид операции является инвазивным, проводится на опасной для инфекционного заражения зоне человеческого тела. Также в зоне анального отверстия располагается множество кровеносных сосудов, что повышает риск послеоперационного кровотечения.

Хирургическое вмешательство невозможно, если имеются такие патологии:

  • снижение иммунитета, иммунодефицит;
  • воспалительные процессы в прямой кишке и анальной области;
  • болезнь Крона;
  • нарушение свертываемости крови, гемофилия;
  • онкологические заболевания.

Также операцию не проводят во время беременности. При возможности устранения противопоказаний операция допустима. Еще одним противопоказанием является старческий возраст пациента.

Техника проведения операции

Геморроидэктомия

Во время оперативного вмешательства сразу иссекаются все геморроидальные узлы и пораженные прилегающие ткани, с ними связанные.

Классическую геморроидэктомию, по технике ее исполнения подразделяют на 4 типа:

  1. Миллигана-Моргана – проводится без швов на ректальном канале
  2. Фергюсона-Хилтона – включает наложение швов на рану
  3. Паркса – подслизистое иссечение узлов.
  4. Лонго – трансанальная резекция слизистой оболочки прямой кишки.

Все четыре техники относятся к радикальной геморроидэктомии. Рассмотрим методы подробнее.

По Миллигану-Моргану

Это открытая геморроидэктомия. После удаления узлов на операционную раневую область не накладываются швы, и заживление тканей происходит естественным путем. Это наиболее распространенный способ удаления геморроидальных узлов.

Методика получила свое название по фамилиям хирургов, впервые успешно выполнивших операцию в начале 20 века. Сейчас широко используется проктологами во всем мире.

Процедура проводится следующим образом:


  • радикально удаляются геморроидальные узлы;
  • перевязываются рассасывающейся нитью сосуды, питающие узлы;
  • кровотечение из раны после удаления узла останавливается электрокоагуляцией;
  • рана остается открытой и не сшивается, в дальнейшем заживает естественным путем;
  • устанавливается тампон с антисептиками и гемостатиками.

Этот вид операций проводится только в условиях стационара. Выполняется она под общим обезболиванием.

Исключается прием пищи еще сутки после вмешательства. Это необходимо, чтобы каловые массы не стали источником инфекции для открытых послеоперационных ран. Через сутки разрешается прием пищи при условии соблюдения строжайшей диеты.

По Фергюссону

Модификация методики Миллигана-Моргана. Основное отличие в том, что послеоперационные раны зашиваются. Данный вид вмешательства называется закрытым, так как послеоперационные раны закрываются швами. Преимущества метода в существенно меньшем риске заражения и более быстром восстановительном периоде. Срок реабилитации короче и требует менее строгих ограничений. Операция может выполняться под местной анестезией и при необходимости выполняться амбулаторно


Минус – может наблюдаться стягивание анального отверстия.

По Парксу

Методика Паркса – это подслизистое иссечение узлов и пораженных прилегающих тканей. Применяется при небольших узлах. В этом случае иссекается не сам узел, а слизистая оболочка рядом с ним. После удаления всех пораженных тканей рана ушивается.

Выбор метода остается за врачом, который определяет оптимальный вариант с учетом всех показаний и противопоказаний пациента.

Послеоперационный период

После операции пациент находится в условиях стационара еще некоторое время.

После того, как нормализуется стул, пациента отправляют домой восстанавливаться амбулаторно.

Для послеоперационного восстановления используют:

  • специальные антисептические гели и мази;
  • сидячие ванночки со специальными лечебными растворами;
  • анальгетики при болевых ощущениях.

На весь реабилитационный период требуется щадящий режим, не допускающий значительных физических нагрузок. Также важно соблюдать специальную диету, избегать стрессов.

Диета после геморроидэктомии

До полного выхода из наркоза показан голод. Первый день после операции полностью исключается прием пищи и жидкости. Можно только смачивать губы водой. Жидкость и питательные вещества вводятся только внутривенно капельницей. Иногда по показаниям, возможно исключение приема пищи до 4-х дней. В это время пациента поддерживают внутривенным питанием.


В первые дни после операции допускается рисовый отвар, бульон без жира, шиповниковый отвар, чаи, компоты из фруктов и ягод. Питание 7—8 раз в день маленькими порциями.

Затем, в течение полутора-двух недель питание состоит из полужидких протертых блюд.

Через две недели можно вводить в рацион каши из крупы, супы на овощном бульоне, паровой омлет, пюре из нежирных сортов мяса, яйца всмятку. Приём пищи 6 раз в день небольшими порциями. Такой тип питания необходим до 2-х месяцев после операции до заживления ран.

На весь восстановительный период категорически запрещены:

  • алкоголь;
  • специи, особенно острые (разрешена только соль);
  • жирные продукты;
  • жареные блюда;
  • кислые фрукты и острые овощи, такие как редька, редиска;
  • продукты, содержащие красители;
  • кофе, чай.

Также следует исключить продукты, провоцирующие запор. Рекомендуются продукты, способствующие перистальтике и хорошему выведению кала – как овощи, фрукты. На этапе восстановления овощи употребляют тушеными, запеченными, отварными на пару.

Важно принимать много жидкости. Это позволит избегать запоров. Пить лучше воду, травяные чаи, компоты из свежих или сушеных фруктов.

Использование медикаментов

Швы после геморроидэктомии заживают значительно быстрее, если использовать следующие медикаментозные средства:

  • антисептические ранозаживляющие гели и мази – наносятся на рану или вводятся с тампоном;
  • нитроглицериновый крем для снятия спазма сфинктера;
  • анестетики в случае сильных болевых ощущений;
  • слабительные средства в случае запора.

Эти препараты назначает врач согласно показаниям.

Возможные осложнения

Операция представляет опасность для больных пожилого возраста. Осложнения после геморроидэктомии могут быть в виде кровотечения, которое обычно легко устраняется.

Если не соблюдать рекомендации на восстановительный период, может наблюдаться воспаление из-за инфицирования послеоперационных ран. Это осложнение исключено, если к восстановлению относиться ответственно и соблюдать все предписания врача.

Как избежать рецидива

Через несколько лет после операции примерно у трети прооперированных могут наблюдаться новые геморроидальные узлы. Это может быть связано с тем, что были удалены не все узлы и не устранены причины, которые изначально привели к геморрою.

Чтобы не допустить рецидива и развития геморроя 3–4 стадий следует соблюдать следующие меры:

  • устранить большие физические нагрузки;
  • избегать запоров и раздражающей пищи;
  • соблюдать диетические рекомендации всю жизнь;
  • избегать сильных стрессов;
  • регулярно наблюдаться у проктолога.

Эти рекомендации можно использовать и как средства профилактики геморроя у тех, кто имеет к нему наследственную предрасположенность.

Формы и стадии развития болезни

Геморроидальная болезнь

Геморроидэктомия – что это такое? Прежде чем ответить на этот вопрос, следует разобраться в особенностях самого заболевания. Главные причины возникновения варикоза вен прямой кишки:


  1. Генетическая предрасположенность;
  2. Неадекватные мышечные нагрузки;
  3. Ожирение;
  4. Беременность;
  5. Гиподинамия;
  6. Анальный секс.

Возникает геморрой в любом возрасте. По локализации геморроидальных узлов различают внешний, внутренний и комбинированный типы патологии. Протекает болезнь в трех формах – в продромальном периоде, острой стадии и хронической. В первом случае заболевание проявляет себя периодически, развитие болезни может растянуться на годы. Выраженных симптомов геморроя на этой стадии нет. Незначительный дискомфорт в заднем проходе во время дефекации обычно списывают на запор, глисты и аналогичные проблемы.

На острой стадии признакиОстрый геморрой болезни трудно не заметить. Воспаление и защемление геморроидальных узлов сопровождается кровотечениями. Следы чистой алой крови от лопнувших сосудов можно увидеть на белье или туалетной бумаге. Выделения нерегулярные и безболезненные, но это уже сигнал для визита к проктологу.

Если пустить ситуацию на самотек, экспериментируя с домашними методами, заболевание принимает хроническую форму.

Согласно международной классификации, принятой в 1961 году и до настоящего времени не измененной, выделяют 4 стадии болезни.


  • Первая стадия характеризуется появлением крови в процессе дефекации. Геморроидальные узлы при этом еще формируются и из анального канала не выпадают.
  • На второй стадии наблюдается выпадение внутренних шишек. На место они возвращаются без посторонней помощи.
  • На третьей стадии узлы выпадают и самостоятельно уже не вправляются – им надо помогать рукой.
  • На четвертой стадии наблюдается постоянное выпадение внутренних узлов, вправить их невозможно, а если и удается, то ненадолго.

На трех последних стадиях кровотечение может быть, а может и не быть. На первых двух стадиях избавиться от геморроя можно и консервативными методами: лекарствами, лечебной гимнастикой, модификацией образа жизни. На третьей стадии проблему еще решают малоинвазивными методами. Работоспособность снижена, рекомендован постельный режим.

Хирургическое лечение

Что надо знать о формировании геморроя


Для того, чтобы из геморроидальных подушечек сформировались узлы, нужны два фактора: сосудистый и механический. При увеличении внутрибрюшного давления приток крови по улитковым артериям поступает в кавернозные тельца. Они расширяются, так происходит их перенаполнение, сопровождаемое выделением крови.

Если хотя бы раз у вас появлялись подобные симптомы, можно думать о геморроидальной болезни. Увеличенные геморроидальные узлы постепенно опускаются из анального канала. Чаще всего это происходит в процессе дефекации. Второй (механический) фактор – это выпадение узлов. Если они выпадают (неважно, вправляются или нет), это говорит о том, что операции не избежать. Какой именно – малоинвазивной или инвазивной, такой как гемороидэктомия, покажет обследование. В последнем случае удаление наружных и внутренних узлов происходит единым блоком. Наличие наружных протяженных ран после послойного удаления кавернозной ткани приводит к формированию большого рубца, выраженным болевым ощущениям после дефекации и продолжительному периоду реабилитации.

Сфинктер, растянувшийся при выпадении геморроидальных узлов, после их удаления оказывается ослабленным и может пропускать слизь, газы и другое содержимое кишечника. Если организм молодой, в течении года сфинктер будет сокращаться, пока не примет первоначальное положение. Для возрастных пациентов, а также больных с функциональными нарушениями (проблемы с позвоночником, с иннервацией, с нервной проводимостью) самопроизвольно вопрос не решается. Применяют дополнительную стимуляцию, чтобы повысить эластичность сфинктера.


Виды хирургических операций при геморрое

Малоинвазивные методики – это, по сути, безоперационные процедуры, позволяющие за короткий срок избавиться от геморроя без тяжелого восстановительного периода. Проводятся они амбулаторно и времени занимают минимум. Если у пациента диагностирован геморрой и нет на данный момент обострения, ему могут предложить:

  1. Легирование латексными кольцами;
  2. Дезартеризацию;
  3. Лазерную коагуляцию;
  4. Криодеструкцию;
  5. Радиоволновую терапию;
  6. Инфракрасную фотокоагуляцию;
  7. Тромбэктомию;
  8. Склеротерапию.

Важной особенностьюВиды хирургических операций при геморрое перечисленных процедур является их малая травматичность, отсутствие отеков, как после геморроидэктомии, так как массивного повреждения тканей при мини-операциях нет. Поскольку общего наркоза нет, период реабилитации, как правило, короткий.

Есть и существенный недостаток: полностью избавиться от геморроя удается не всегда, так как сохраняется венозная недостаточность. Перечисленные методы эффективны на ранних стадиях развития болезни, в остальных случаях применяют более радикальные методики, в том числе и такие, как геморроидэктомия.

Геморроидэктомия

Что такое геморроидэктомия ? Это классический, проверенный временем, способ удаления геморроидальных узлов. Несмотря на свою травматичность и появление многих новых методик, он не потерял своей актуальности и сегодня. Хирургическое вмешательство может быть открытым и закрытым.

  • Открытая геморроидэктомия по Миллигану-Моргану, операция придумана в 1937 году. Используют общий наркоз или перидуральную анестезию. После удаления шишек прошивают сосудистую ножку, и рана остается открытой. Заживает она в течение недели.
  • Закрытая геморроидэктомия по Фергюсону, метод предложен в 1963 году. Во модифицированном варианте после удаления узлов рану ушивают. При дополнительных швах период заживления удлиняется. Возможно проведение иссечения и в амбулаторных условиях.

Все типы операций можно выполнять с помощью специальных аппаратов (Ligasure, ультразвуковой скальпель), изобретенных в 2001 году. Они позволяют быстрее и с меньшей травматизацией удалять ткани. Можно удалить узел и электрокоагулятором, скальпелем или хирургическими ножницами. При работе аппаратами будет меньше крови, струпов и воспалительных изменений.

Геморроидэктомия

Применяется иногда и подслизистая геморроидэктомия по методу Паркса. От предыдущих видов метод отличается сложностью проведения, требует особой квалификации хирурга.

Удаляют только узел, сохраняя его основание. Слизистая поверхность не повреждается, больные переносят последствия легче. Показана такая операция при наличии крупных венозных сплетений с риском обильного кровотечения.

Несмотря на надежность инвазивных методик, есть у них и недостатки:

  1. Продолжительный подготовительный период;
  2. Применение наркоза и других видов анестезии;
  3. Существенная кровопотеря;
  4. Высокая травматичность;
  5. Риск серьезных осложнений;
  6. Болевые ощущения после операции;
  7. Продолжительное пребывание на больничном;
  8. Стоимость лечения;
  9. Длительный период реабилитации.

Геморроидэктомия – хорошоГеморроидэктомия себя зарекомендовавший метод лечения геморроя, проверенный многолетней практикой. С другой стороны – операция достаточно травматична. Раневые дефекты, которые остаются после вмешательства, вызывают болевые ощущения, особенно после дефекации.

Кому показана и противопоказана геморроидэктомия

Некоторые из малоинвазивных методов сопоставимы по эффективности с геморроидэктомией, но классическую операцию никто не отменял. Проводят ее строго по показаниям, а это всего лишь 15% всех пациентов, страдающих геморроем. Чаще всего эти больные находятся на четвертой стадии заболевания, или в случаях, когда наблюдается выпадение слизистой нижнего отдела прямой кишки, либо геморроидальные узлы расположены циркулярно и нет возможности четко разграничить, где располагается сосудистая ножка, а также у пациентов, у которых нет границ между наружным и внутренним геморроидальными узлами.

А для всех остальных показана адекватная медикаментозная терапия и малоинвазивные методы (лигирование, склерозирование, дезавторизация, инфракрасная коагуляция, криодеструкция и т.п.). В список для хирургического лечения не попадают пациенты:

  • Зрелого возраста;
  • С онкологическими проблемами;
  • С острым воспалением кишечника;
  • Инфекционными патологиями в стадии обострения;
  • С тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью;
  • С эпилепсией;
  • С сахарным диабетом любого типа, осложненным почечной недостаточностью;
  • С нарушениями свертываемости крови.

При подготовке к операции особое внимание уделяют возрасту и общему состоянию больного.

Как проводят геморроидэктомию

Операция проводится в несколько этапов. На операционный стол больной попадает после освобождения от волосяного покрова и дезинфекции промежности и прямой кишки. Пациента могут уложить в проктологическое кресло на спину или на живот, с приподнятым тазом. В такой позе отток крови от геморроидальных сплетений максимальный, это облегчает вырезание узлов.

Проводят назначенную хирургом анестезию. В прямую кишку вставляют ректальное зеркало. Расширитель поможет увидеть узлы и улучшит доступ к проблемной зоне.

Геморроидальный узел врач захватывает с помощью инструментов и вытаскивает его наружу. Ножку прошивают кетгутом (медицинскими нитями).

Чтобы уменьшить кровотечение, узел лучше иссекать электрокоагулятором.

Завершающий этап зависит от типа операции. При закрытой форме рану ушивают, вставляют турунду с мазью Левомиколь на 5 часов.

Продолжительность манипуляций зависит от сложности, непредвиденных последствий, но в среднем весь процесс занимает не более 30 минут.

Особенности восстановительного процесса

Чтобы избежать осложнений после геморроидэктомии, прежде всего, важно грамотно сделать саму операцию. В послеоперационном периоде пациенты должны неукоснительно соблюдать рекомендации хирурга-проктолога по ведению раны, по перевязкам, гигиеническому уходу. Надо понимать, что после операции задерживать стул никак нельзя. Если до операции пациент был склонен к запорам, ему назначат слабительные средства. В первый день после операции дефекация нежелательна, поэтому больному рекомендовано голодание.

В больничном стационаре пациент проводит 7-10 дней. Если швы нормальные, их удаляют и отпускают домой. Через одну и три недели проводят пальпацию для изучения диаметра просвета.

Правила, которые надо соблюдать в этот период:

  • Не напрягать кишечник. При соблюдении диеты в течении 2-3 месяцев это реально. Можно есть нежирные мясо и рыбу, молочные продукты (кроме творога), каши и супы. Острые, горячие, жирные, пряные и консервированные блюда исключаются.
  • Питьевой режим прописывает доктор, уточняя норму воды индивидуально. При затрудненном мочеиспускании вводят катетер.
  • Алкоголь на 2 месяца исключают полностью, во всех видах.
  • Лечение после геморроидэктомии предусматривает прием анальгетиков, так как период восстановления достаточно болезненный и терпеть боль нет необходимости. Показаны свечи, мази, травяные ванночки. Стимулирует регенерацию клеток Солкосерил.
  • Спазмы сфинктера снимают кремом с нитроглицерином.

Первая неделя после операции – это обязательный постельный режим, в дальнейшем – также минимум активности. Если нет кровотечений, на четвертые сутки можно попытаться сесть. Чтобы снять нагрузку с проблемной зоны, можно подкладывать валик в виде кольца.

Реабилитация послеРеабилитация после гемороидэктомии гемороидэктомии – процесс длительный и сложный. Обширные раны сначала воспаляются, потом очищаются, и только после этого – эпителизируются. Надеяться на то, что через две недели вы вернетесь к привычному ритму жизни, – заблуждение. На восстановление уходит от трех до восьми месяцев. Это зависит от наличия сопутствующих проблем в малом тазу и осложнений после операции.

Самое распространенное нежелательное последствие – это кровотечение. Оно может появиться как в период операции, когда прорезывают геморроидальную артерию, так и после нее. После операции формируются стриктуры анального канала. Это происходит из-за того, что приходится удалять большой объем слизистой, которой полна кавернозная ткань, или в результате не совсем корректного послеоперационного введения.

При пальпации можно выявить все отклонения. Важно своевременно выполнять перевязки. Конечно, все эти процедуры болезненны. Длительно незаживающие раны могут провоцировать формирование свищей. От этого никто не застрахован, уменьшить риск их появления может только четкое соблюдение рекомендаций хирурга-проктолога. Как правило, кандидаты на операционный стол с четвертой стадией геморроя имеют функциональные нарушения ритма дефекации. Очень важно перед операцией отрегулировать стул. Рубцовая ткань после операций иссечения узлов формируется всегда. Стоит обращать внимание на форму рубца, размеры, болезненность. Если восстановление происходит без осложнений, через год он растягивается и в глаза не бросается.

Самый сложный период восстановления после геморроидэктомии – это первые две недели после операции.

Выделяется кровь, постоянные позывы в туалет вводят в заблуждение. Если до операции вы опорожняли кишечник полностью за 1-2 раза в сутки, то после операции все с точностью до наоборот. Иногда можно не успеть, но относиться к этому надо философски – все при геморроидэктомии через это проходят. Кал выделяется 5-7 раз в день малыми порциями, после дефекации остается ощущение, что сходили не до конца. Через полмесяца организм адаптируется, ложных позывов будет меньше, боли и кровотечений – также. Беречь себя в ближайшие полгода надо не меньше. В период заживления ран категорически запрещено посещение саун, бань, бассейнов, а также прием горячих ванн дома. Надо исключить также физическую нагрузку и алкоголь.

Подготовки врача

Обычно начинают лечение в стационаре, а долечиваются после операции уже амбулаторно, где пациента наблюдает врач поликлиники. Хирургическим профилем он владеет не всегда. Какие бывают нюансы и на каком этапе заживления – правильно среагировать на определенный момент может лишь доктор, который знает операцию и в идеале – делал ее.

Одни врачи считают: чем больше беспокоить раны в анальном канале, тем легче их контролировать. Они выполняют перевязки, пальцевые осмотры и прочее. Другие стараются лишний раз не беспокоить воспаленные рубцы, так как это травматично и очень больно. В лучшем случае они рекомендуют поставить суппозиторий. Истина, как всегда, где-то посредине, потому что пациент должен постепенно привыкать к наличию раны в анальном канале и адекватному уходу за ней.

Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова

37

Открытая геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем

Туребаев Д.К., ТянЛ.В., Адайбаев К.Т., Агибаев К.Е., Мамлин М.А., Абдыкалыков О.М., Капсаметов Н.К. АО «Медицинский университет Астана»

При геморрое наиболее распространенной является операция, направленная на ликвидацию трех основных геморроидальных узлов. Эта операция предложена Mil-ligan E., Morgan G. (1937), которые дали ей теоретическое обоснование, отработали методику и внедрили ее в хирургическую практику.

Однако до сих пор после геморроидэктомии у 34-41% пациентов возникает болевой синдром, у 2% — кровотечения, у 15-26% — дизурические расстройства. Гнойно-воспалительные осложнения развиваются у 2% оперированных больных. В отдаленные сроки после операции у 2% оперированных пациентов формируются стриктуры анального сфинктера. Средний срок нетрудоспособности после геморроидэктомии составляет не менее 4 недель (Дульцев Ю.В. 1995; Garvenda M. et al., 1996; Arbman G., Krook., 2000).

Развитие новейших технологий придало новый импульс в развитии хирургической техники. В литературе появились публикации об успешном применении ультразвукового гармонического скальпеля при самых разнообразных операциях в хирургии и колопроктологии, в том числе и для хирургического лечения геморроя (McCarus S.D., 1996; Kusunonoki M., 1999; Armstrong D. et al.,2002; Khan S., et al., 2002; Dreznik Z. et al., 2002).

Ультразвуковой скальпель позволяет и коагулировать ткани, и рассечь их после коагуляции. При этом ультразвуковой скальпель оказался эффективнее привычных методов гемостаза. Так, монополярная электрокоагуляция эффективно работает с сосудами, диаметра которых не превышает 1мм. Биполярные электрохирургические инструменты обхватывают сосуд с двух сторон и способны коагулировать артерии и вены до 1,5-2 мм в диаметре (Каримов РР, 1991; Marquez A.,1991; Soew Choen F., 1992; Bassi R., 1997). Более крупные сосуды не могут быть надежно коагулированы. При использовании ультразвукового скальпеля возможна коагуляция сосудов до 3мм, а по некоторым данным — до 5 мм в диаметре (McCarus S.D., 1996; Armstrong D. et al.,2002).

Поскольку принцип действия ультразвуковых генераторов основан на механических колебаниях рабочей части, они, в отличие от высокочастотных электрокоагуляторов могут применяться у больных с искусственным водителем ритма (McCarus S.D., 1996; Amaral J.F., 1996; Armstrong D. et al.,2002).

Кроме того, в отличие от электрокоагуляторов ультразвуковой скальпель не вызывает образования дыма с канцерогенными и токсическими продуктами горения и не ведет к обугливанию тканей. Образующийся аэрозоль является не дымом (твердой взвесью в воздухе), а паром (выпаренной внутриклеточной жидкостью).

При этом отмечается значительное уменьшение интенсивности продолжительности послеоперационного боле-

вого синдрома, уменьшение сроков послеоперационной реабилитации пациентов.

Материально-техническое обеспечение

Ультразвуковой гармонический скальпель Ultra Cision Harmonic Scalpel Ethycon Endo-Surgery производства фирмы «Этикон Эндо-Хирургия» (Джонсон & Джонсон, США).

Показания и противопоказания к применению метода

Показания: хронический геморрой 3-4 стадии. Противопоказания:

1. Острый геморрой.

2. Воспалительные заболевания толстой кишки.

3. Наличие тяжелых соматических заболеваний в стадии декомпенсации.

Эффективность использования метода

С 2006 года по 2010 год в проводимое исследование были включены 88 пациентов с хроническим геморроем 3-4 стадии. Возраст пациентов колебался от 24 до 71 лет, в среднем составил 47,2 + 11,2. Третья стадия заболевания диагностирована в 49 случаях, четвертая у 39 больных.

В исследовании включены 2 группы пациентов. В основную группу вошло 40 человек, которым производилась геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем. В контрольной группе оперативное вмешательство выполнялось стандартным методом. В контрольную группу объединены 48 пациентов, которым произведена закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой анального канала. (Табл. 1).

Во всех случаях оперативные вмешательства производились под комбинированным обезболиванием — периду-ральной анестезией с внутривенным потенциированием. Статистически достоверных различий в группах по стадии заболевания не выявлено (Табл. 2).

Результаты

Применение ультразвукового скальпеля привело к значительному сокращению продолжительности вмешательства по сравнению с традиционной закрытой геморроидэктоми-ей (14,0+3,0 мин., 40,0+9,0 мин. соответственно) (Р<0,05) Сокращение продолжительности оперативного вмешательства при использовании гармонического скальпеля достигается за счет отсутствия необходимости таких этапов, как гемостаз при помощи электрокоагуляции и ушивание

Таблица 2. Распределение больных, перенесших различные виды радикальной геморроидэктомии по стадиям заболевания

Таблица 1. Распределение больных по группам исследования

Вид операции Число больных %

Открытая геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем (основная группа) 40 45,5

Типичная закрытая геморроидэктомия (контрольная группа) 48 54,5

Всего 88 100,0

Стадия заболевания Открытая геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем (основная группа) Типичная закрытая гемор-роидэктомия (контрольная группа)

Абсолютное число % Абсолютное число %

3 стадия 29 72,5 20 41,7

4 стадия 11 27,5 28 58,3

Всего 40 100,0 48 100,0

Р>0,05

SB

Вестник хирургии Казахстана, специальный выпуск №1, 2010

послеоперационных ран. Кроме того, иссечение наружных и внутренних геморроидальных узлов и пересечение сосудистых ножек производится быстрее гармоническим скальпелем по сравнению с традиционными методами, потому что одновременно происходит коагуляция и пересечение тканей (Табл. 3).

Возможные осложнения, их профилактика и лечение

Наиболее опасным возможным осложнением при выполнении геморроидэктомии ультразвуковым гармоническим скальпелем является кровотечение из области послеоперационных ран, а так же пересекаемых сосудистых ножек геморроидальных узлов. Профилактикой перечисленных осложнений является тщательная оперативная техника. Во избежание кровотечения следует производить адекватную коагуляцию предпочтительно плоской поверхностью рабочего инструмента. Пересечение сосудистой ножки должно производиться исключительно в режиме коагуляции. При возникновении кровотечения необходимо прошивание кровоточащего участка раны или культи ножки геморроидального узла 8-образным кетгутовым швом.

Литература

1. Дульцев Ю.В., Борисова Л.А., Куравлев Ю.Г., Ванин А.И. Лечение хронического геморроя методом электрокоагуляции аппаратом WD-2. Клинический вестник, 1995, №4, стр. 60.

2. Каримов Р.Р., Старостин А.П., Давлетин Р.Ф. Комбинированная электрохирургическая геморроидэктомия. В сб.: «Материалы республиканской научно-практической конференции». Казань, 1991, стр. 78-79.

3. Armstrong D.N., Ambrose W.I., Scherzer M.E. Harmonic scalpel hemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum, 2002; 45: p. 354359.

4. Bassi R, Bergami G. The surgical treatment of hemorrhoids diathermocoagulation and traditional technics. A prospective randomized study. Minerva-Chir, 1997; 54(4): p. 387-391.

5. Dreznik Z, Vishna T., Ramadan E. Harmonic scalpel hemor-

Таблица 3. Продолжительность этапов геморроидэктомии при использовании различных методов

Этап операции Средняя продолжительность (минут)

Открытая геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем (основная группа) Типичная закрытая геморроидэктомия (контрольная группа)

Удаление внутренних узлов 6 + 1,0 9 +1,0

Пересечение сосудистой ножки 3 + 0,5 6 + 1,0

Иссечение наружных узлов 3 + 1,0 8 + 2,0

Гемостаз — 3 + 1,5

Ушивание ран — 12 + 3,0

Завершение операции 2 + 0,5 2 + 0,5

Средняя продолжительность вмешательств 14 +3,0 40,0 + 7,0_

rhoidectomy: preliminary results of a new alternative method. XIX Biennial Congress 14-18 IV Abstract book. Osaca, 2002, p. 310.

6. Garvenda M., Wolter M., Surgical therapy of advanced haem-orrhoidal disease: is an ambulatory surgery intervention possible? Chirurg., 1996; Sep, 67(9): p. 940-943.

7. Khan S., Pawlak S.E., Eggenberger J.S., Lee C.S., Szilagi E.J., Wu J.S., Margolin D.A. Surgical treatment of hemorrhoids. Dis. Colon Rectum, 2001; 44: p. 845-849.

8. Kusunononki M., Shoji Y., Yagani H. et al Current trends in restorative proctocolectomy: introduction of an ultrasonically activated scalpel. Dis. Colon Rectum, 1999; 42: p. 1349-1352.

9. Milligan E., Morgan G., et al. Surgical anatomy of the anal canal and operative treatment of haemorrhoids. Lancet, 1937; 2: p. 1119-1124.

10. McCarus S.D. Physiologic mechanism of the ultrasonically activated scalpel. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., 1996; 3: p. 601-608.

11. Seow Choen F., Ho YH. Ang. HG. Prospective randomize trial comparing pain and clinical function after conventional scissors excision/ligation vs. diathermy excision without ligation for symptomatic prolapsed hemorrhoids. Dis. Colon Rectum, 1992, Dec, 35: p. 1165-1169.