Операция на свищ прямой кишки

По статистическим данным, примерно 95% больных со свищами прямой кишки связывают начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом. В 30-50% случаев после острого парапроктита у больных формируется свищ прямой кишки. К формированию свища прямой кишки предрасполагают простое вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции. Через область пораженной анальной крипты или через входные ворота другой этиологии (травма) происходит постоянное инфицирование параректальных тканей из просвета кишки. Гнойный ход окружается стенкой из соединительной ткани, происходит постепенное формирование свища. По ходу свища в клетчатке при недостаточно хорошем дренировании могут формироваться инфильтраты и гнойные полости.

Заболеваемость свищом прямой кишки составляет 2 случая на 10 тыс. населения в год. Распространенность заболевания составляет 9 случаев на 100 тыс. населения. Наиболее часто заболевание развивается в возрасте от 30 до 50 лет, что обусловливает социальную значимость данного заболевания. Мужчины страдают несколько чаще, чем женщины.


ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Определение
Хронический парапроктит (свищ заднего прохода, свищ прямой кишки) — хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке, сопровождающийся формированием свищевого хода.

При этом пораженная крипта является внутренним отверстием свища. Наружное свищевое отверстие наиболее часто располагается на коже перианальной области, промежности, ягодичной области, во влагалище, или свищ может быть неполным внутренним, т. е. заканчивается слепо в мягких тканях.

Свищи прямой кишки могут быть и другой этиологии:
— посттравматические, в том числе послеоперационные;
— свищи, дренирующие параректальные кисты;
— свищи при болезни Крона и т. д.

Профилактика
В настоящее время не существует каких-либо профилактических мер, которые могли бы препятствовать формированию свища заднего прохода или прямой кишки после вскрытия острого парапроктита. Возможным средством профилактики является своевременное хирургическое лечение острого парапроктита с адекватным дренированием гнойной полости и последующим контролем заживления раны.


ежде всего следует убедиться, что пациенты после вскрытия острого парапроктита имеют ясное представление о возможности неполного заживления раны с последующим формированием свища или возможности рецидивирования гнойно-воспалительного процесса в параректальных тканях. Необходимо убедиться, что пациенты после вскрытия острого пара-проктита представляют всю важность своевременного извещения врача о возникновении любых клинических проявлений.

Возможная мера профилактики развития заболевания — своевременное лечение сопутствующих заболеваний аноректальной зоны (геморрой, анальная трещина, криптит).

Скрининг
Формально специализированный скрининг на наличие свища заднего прохода и прямой кишки не показан. В то же время при проведении рутинного клинического обследования у больных с перечисленными ниже состояниями следует исключать возможность наличия свища заднего прохода и прямой кишки с помощью осмотра промежности, перианальной области, заднего прохода и пальцевого исследования прямой кишки.
— Наличие анамнестических указаний на перенесенный или периодически повторяющийся гнойно-воспалительный процесс мягких тканей в области промежности, заднего прохода, ягодичной области.
— Наличие жалоб на длительно не заживающую ранку, раздражение, зуд в области заднего прохода, промежности, ягодичной области, постоянные или периодически появляющиеся гнойные, серозные или сукровичные выделения из свищевого отверстия в перианальной области, области промежности, ягодичной области или из заднего прохода.
— Наличие жалоб на дискомфорт, боли в области заднего прохода, прямой кишки.


Классификация
Свищ заднего прохода и прямой кишки бывает:
— полным (есть внутреннее и наружное свищевое отверстие);
— неполным внутренним (наружного отверстия нет, есть только внутреннее).

По локализации внутреннего отверстия в анальном канале или прямой кишке:
— задний;
— передний;
— боковой.

В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют:
— интрасфинктерный;
— транссфинктерный;
— экстрасфинктерный.

Экстрасфинктерные свищи по сложности делятся на 4 степени:
— первая степень экстрасфинктерного свища: внутреннее отверстие узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой;
— вторая степень: в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке;
— третья степень: внутреннее отверстие узкое без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс;
— четвертая степень: внутреннее отверстие широкое, окружено рубцами, в параректальной клетчатке воспалительные инфильтраты или гнойные полости.

Отдельно выделяются свищи прямой кишки высокого уровня, при которых внутреннее свищевое отверстие расположено выше зубчатой линии, в нижнеампулярном отделе прямой кишки.


Формулировка диагноза
При формулировании диагноза следует отразить локализацию внутреннего свищевого отверстия, расположение свищевого хода по отношению к наружному анальному сфинктеру, наличие или отсутствие наружного свищевого отверстия (полный или неполный свищ), а также наличие или отсутствие полостей, затеков по ходу свища и их локализацию.

При экстрасфинктерных свищах дополнительно устанавливается степень сложности свища. Ниже приведены примеры формулировок диагноза.
— Передний интрасфинктерный свищ прямой кишки.
— Задний транссфинктерный свищ прямой кишки с ишеоанальным затеком.
— Боковой неполный внутренний транссфинктерный свищ прямой кишки.
— Задний экстрасфинктерный свищ прямой кишки 3-й степени сложности.

Диагностика
КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
К основным клиническим симптомам свища заднего прохода и прямой кишки относятся наличие наружного свищевого отверстия на коже перианальной области, промежности или ягодичной области, серозные, гнойные или сукровичные выделения из наружного свищевого отверстия, периодически возникающий болезненный инфильтрат в перианальной области, промежности, чаще всего расположенный в области наружного свищевого отверстия, дискомфорт, боли в области заднего прохода.


и наличии обострения гнойно-воспалительного процесса в парарек-тальной клетчатке возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка (табл. 5.2). Интрасфинктерные свищи — самые простые свищи, составляющие примерно 25-30% всех свищей прямой кишки. Также данные свищи называются подкожно-подслизистыми, краевыми. Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из анальных крипт.

Диагностика этого вида свищей достаточно проста: пальпация пери-анальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и подкожном слое, зонд, введенный в наружное свищевое отверстие, обычно свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или подходит к нему в подслизистом слое. Проба с красителем (метиленовым синим) у больных с таким свищом обычно бывает положительной. Функция сфинктера сохранена. Фистулография и другие дополнительные методы исследования обычно не требуются.

Транссфинктерные свищи встречаются наиболее часто, составляют 40-45%. Причем отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным: ход может идти через подкожную, поверхностную или еще выше — через глубокую порцию.

При низких транссфинктерных свищах ход определяется в мягких тканях в виде плотного тяжа, идущего от наружного свищевого отверстия к передней, задней или боковой стенке анального канала. Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще встречаются не прямые, а разветвленные ходы, чаще в клетчатке обнаруживаются полости затеков, сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере.


Экстрасфинктерные свищи встречаются в 15-20% наблюдений. Свищевой ход располагается высоко, как бы огибает наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, т.е. ниже. Такие свищи, как правило, образуются вследствие острого пельвиоректального и ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извитого хода, часто по ходу свища обнаруживаются гнойные затеки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий. Иногда воспалительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной стороны на другую и возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ может быть и задним, и передним. Проба с красителем у данной категории больных не всегда положительная, при зондировании определяется глубокий свищевой ход, чаще всего идущий параллельно прямой кишке. В область внутреннего свищевого отверстия, как правило, конец зонда не проникает. При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах прямой кишки обследование больного необходимо дополнять фистулографией, эндо-ректальной ультрасонографией, магнитно-резонансной томографией для определения порции сфинктера, через которую проходит свищ, локализации внутреннего свищевого отверстия, оценки расположения гнойных полостей, а также для дифференциальной диагностики с другими заболевания, при которых могут появляться свищевой ход и свищевое отверстие.


УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА
Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных изменений выявляемых при ультразвуковом и/или рентгенологическом исследованиях. Для этого врачу необходимо провести следующее.
— Обязательные методы исследования при наличии свища заднего прохода или прямой кишки
— Сбор жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни.
— Наружный осмотр перианальной и крестцово-копчиковой области (определение локализации патологического процесса).
— Исследование анального рефлекса.
— Пальпация (определение наличия или отсутствия инфильтративных изменений мягких тканей в области свищевых отверстий, по ходу свища).
— Пальцевое исследование анального канала и прямой кишки [оценка функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, локализации внутреннего свищевого отверстия, наличия сопутствующих заболеваний анального канала и прямой кишки, оценка наличия параректальных инфильтратов].
— Зондирование хода (оценка расположения свищевого хода по отношению к анальному каналу, прямой кишке, оценка степени вовлеченности мышечных структур сфинктера, наличия полостей затеков по ходу свища).
— Проба с красителем (выявление сообщения наружного свищевого отверстия с просветом прямой кишки, прокрашивание дополнительных свищевых ходов и полостей).
— Аноскопия (визуализация внутреннего свищевого отверстия).
— Ректороманоскопия (диагностика сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки).


Дополнительные исследования при наличии свища заднего прохода или прямой кишки:
— Колоноскопия (оценка наличия или отсутствия сопутствующих изменений толстой кишки, воспалительных изменений, характерных для болезни Крона и язвенного колита).
— Фистулография (метод выбора при свищах прямой кишки с наличием полостей затеков в параректальных клетчаточных пространствах, при высоко расположенном внутреннем свищевом отверстии, при подковообразных, рецидивных экстрасфинктерных свищах, при дифференциальной диагностике между свищом прямой кишки и параректальной кистой).
— Ультрасонография ректальным датчиком, в том числе трехмерная (метод выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, для уточнения расположения внутреннего свищевого отверстия, диагностики параректальных и межсфинктерных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов, оценки расположения свищевого хода при неполных внутренних свищах прямой кишки).
— Компьютерная томография малого таза и промежности (метод выбора при диагностике пельвиоректальных затеков, для оценки расположения свищевых ходов и полостей у пациентов с .


ацией у больных с изначальными нарушениями функции анального сфинктера, у больных, ранее оперированных по поводу свища заднего прохода или прямой кишки, у больных, которым предстоит операция по поводу транссфинктер-ного свища, захватывающего более 30% сфинктера, экстрасфинктерного свища или свища высокого уровня).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При подозрении на свищ прямой кишки дифференциальная диагностика начинается с исключения воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей, которые не имеют связи с анальным каналом и прямой кишкой.

Кроме того, дифференциальную диагностику проводят:
— со специфическими инфекциями (туберкулез, актиномикоз);
— воспалительными заболеваниями кишечника с перианальными осложнениями (болезнь Крона, язвенный колит);
— параректальными кистами, тератомами;
хроническим воспалением эпителиального копчикового хода;
— хроническим остеомиелитом костей таза.

При туберкулезе легких, кишечника нельзя исключать и банальные свищи прямой кишки.


дозрение на специфический процесс вызывают случаи, когда из свищей обильно выделяется жидкий гной, при гистологическом исследовании обнаруживаются многочисленные сливающиеся гранулемы с казеозным некрозом. В редких случаях бывает озлокачест-вление свища прямой кишки, при этом выделения из него становятся кровянистыми с примесью слизи. Надежным методом диагностики является цитологическое исследование соскоба из свищевого хода, причем соскоб лучше делать из глубокой части хода, а не из области наружного отверстия.

Хирургическое лечение
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Показания. Единственный радикальный метод лечения свищей прямой кишки — хирургический.

Противопоказания. Тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного лечения, то операция становится возможной.

Сроки выполнения радикальной операции определяются в основном клиническим течением болезни. Большинство больных оперируются в плановом порядке. При обострении хронического парапроктита с формированием абсцесса операция проводится, как и при остром парапрокти-те в неотложном порядке. Нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, потому что обострение может повториться, воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анального канала и промежности и к развитию недостаточности анального сфинктера.

Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки:
— иссечение свища в просвет прямой кишки;
— иссечение свища в просвет прямой кишки со вскрытием и дренированием затеков;
— иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;
— иссечение свища с проведением эластичной лигатуры;
— иссечение свища с перемещением слизисто-подслизистого, слизисто-мышечного или полнослойного лоскута прямой кишки в анальный канал.

Выбор метода операции в основном определяется с учетом следующих характеристик:
— локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода;
— степень развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища;
— наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.

ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Хирургическое лечение интрасфинктерных и транссфинктерных свищей, захватывающих дистальную треть наружного сфинктера
Рассечение или иссечение свища в просвет кишкиМетодика. Свищевой ход рассекается в просвет кишки на зонде или иссекается из окружающих тканей на зонде. Рана не ушивается или производится подшивание краев раны ко дну.

В настоящее время нет однозначного ответа на вопрос, какой объем мышечных структур может быть рассечен при операции по поводу свища заднего прохода или прямой кишки. Эффективность операции рассечения или иссечения свища в просвет кишки достаточно высока и колеблется от 92 до 97%. Вероятность возникновения нарушения функции держания после иссечения свища в просвет кишки, по данным литературы, колеблется от 0 до 45%. Широкий разброс процентного соотношения пациентов, у которых после операции развивается нарушение функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, возможно, связан с различными подходами к его оценке, различными сроками наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде.

Факторы риска развития анальной инконтиненции после рассечения или иссечения свища в просвет кишки: наличие признаков недостаточности анального сфинктера в предоперационном периоде, рецидивный характер свища, женский пол, свищи, захватывающие более 30% наружного сфинктера, а также пациенты, ранее перенесшие операции по поводу заболевания заднего прохода и промежности. Подшивание краев раны ко дну после ликвидации свища уменьшает риск развития кровотечения в послеоперационном периоде, улучшает процесс заживления раны (средний срок заживления 4 нед).

Сравнивающих два метода — иссечение свища в просвет кишки и рассечение свища в просвет кишки, было установлено, что после иссечения свища отмечается более длительное заживление раны, послеоперационные раны имеют большие размеры, выше риск развития недостаточности анального сфинктера. Частота рецидивов заболевания при сравнении двух данных подходов статистически значимо не различается.

Лечение свищей путем введения в свищевой ход фибринового клея
Методика. После обработки свищевого хода с помощью щеточки или ложечки Фолькмана с целью максимального удаления некротических тканей и грануляций, с помощью шприца производят заполнение свища фибриновым клеем. Данный метод имеет несколько преимуществ: простая техника вмешательства, возможность повторного выполнения процедуры, отсутствие повреждающего влияния на мышечные структуры промежности. Методика обладает преимуществом у пациентов с высоким риском развития недостаточности анального сфинктера или с уже имеющейся анальной инконтиненцией.

Проведенные исследования показали, что данный метод эффективен у 40-78% пациентов со свищами, захватывающими менее 30% анального сфинктера. Однако при выборе метода лечения интра- и транссфинктерных свищей, захватывающих небольшую порцию анального сфинктера, способ значительно уступает операции рассечения или иссечения свища в просвет кишки, при которой риск развития нарушения функции запирательного аппарата прямой кишки также является низким.

Хирургическое лечение транссфинктерных свищей, захватывающих более трети наружного сфинктера, и экстрасфинктерных свищей прямой кишки
В рандомизированном исследовании, проведенном I. Lindsey и соавт., было показано, что использование фибринового клея привело к заживлению свища у 69% больных. В других исследованиях, где не использовалась рандомизация, приводятся данные об эффективности метода у 10-67% пациентов с высокими чрессфинктерными и экс-трасфинктерными свищами прямой кишки.

Хотя частота заживления свищей при использовании фибринового клея недостаточно высока, учитывая малотравматичный характер процедуры, отсутствие влияния на сфинктерный аппарат прямой кишки, способ может быть рекомендован в качестве первичной процедуры при хирургическом лечении у больных со свищами, захватывающими более трети сфинктера, и с экстрасфинктерными свищами.Лечение свищей с помощью герметизирующих тампонов

Лечение свищей с помощью герметизирующих тампонов
Герметизирующие тампоны из биологического материала (подслизистая основа кишки свиньи, межклеточный матрикс дермы, биологически совместимые искусственные материалы — полигликоевая кислота) используются для лечения свищей прямой кишки с целью закрытия внутреннего свищевого отверстия с последующим заживлением свищевого хода. Биологический материал, из которого изготовлен тампон, служит основой для облитерации свищевого хода.

Методика. После обработки свищевого хода с помощью щеточки или ложечки Фолькмана с целью максимального удаления некротических тканей и грануляций в свищевой ход вводится герметизирующий тампон, полностью заполняющий свищ. Дистальный конец тампона выводится через наружное свищевое отверстие. Расширенная часть герметизирующего тампона, расположенная в области внутреннего свищевого отверстия, для более надежной фиксации подшивается несколькими швами к краям слизистой оболочки со стороны просвета прямой кишки. Методика эффективна в 70-100% случаев у пациентов со свищами, захватывающими менее трети наружного сфинктера. У пациентов с более высокими свищами данный метод имеет меньшую эффективность.

Приводятся данные о применении герметизирующих тампонов у больных со свищами прямой кишки, захватывающими более трети наружного сфинктера на фоне болезни Крона. Хорошие результаты в исследовании получены в 80-83% случаев. Однако, по данным большинства других исследований, эффективность метода значительно меньше и составляет менее 50%. Возможно, это обусловлено более длительным периодом наблюдения за пациентами.

Малотравматичный характер операции, отсутствие влияния на сфинктерный аппарат прямой кишки, возможность повторения процедуры считаются аргументом в пользу применения метода в качестве первоначального у больных со свищами, захватывающими более трети сфинктера, и экстрасфинктерными свищами.Иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки

Иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки
Методика. Низведение лоскута прямой кишки — сфинктеросохраняющая операция, при которой производят иссечение свищевого хода, мобилизацию лоскута стенки прямой кишки (лоскут может состоять из слизистой оболочки, слизисто-подслизистого слоя или может быть полностенным) протяженностью, достаточной для закрытия внутреннего свищевого отверстия. Путем низведения лоскута и подшивания его края к коже перианальной области происходит закрытие внутреннего свищевого отверстия.

Метод эффективен в 44-87% случаев. Факторами, увеличивающими риск развития рецидива свища после данной операции, служат ранее проведенная лучевая терапия, болезнь Крона в стадии обострения, проктит в фазе обострения, развитие свища на фоне злокачественного процесса, ранее перенесенные операции в аноректальной области.

Хотя при низведении лоскута отсутствует прямое повреждающее воздействие на анальный сфинктер, в 7-38% случаев отмечается явление незначительной или умеренно выраженной анальной инконтиненции, что подтверждается данными аноректальной манометрии в послеоперационном периоде (снижение давления в анальном канале в покое и при волевом сокращении).

Иссечение свища с проведением лигатуры
Методика. Метод использования лигатуры при хирургическом лечении свищей заднего прохода и прямой кишки имеет 2 основных варианта. При наличии острого или хронического гнойно-воспалительного процесса в области свища лигатура может выполнять функцию дренирования с последующим формированием прямого свищевого хода с четко отграниченными стенками (дренирующая лигатура, как правило, накладывается на срок 6-8 нед). Данный вариант проведения лигатуры является первым этапом перед радикальным хирургическим лечением свища. Второй вариант — проведение лигатуры (шелковой или латексной) с целью постепенного рассечения свищевого хода и волокон сфинктера путем периодического затягивания лигатуры. Медленное рассечение мышечных волокон сфинктера лигатурой препятствует их расхождению, что направлено на профилактику развития недостаточности анального сфинктера в послеоперационном периоде.

Частота ухудшения функции анального держания при использовании лигатурного метода, по литературным данным, колеблется от 0 до 54%; данное осложнение чаще встречается при использовании пересекающей лигатуры. При этом наиболее часто у пациентов отмечается недержание газов, чем жидкий и оформленный стул.

Несмотря на большое количество литературных данных, имеется лишь 4 рандомизированных контролируемых исследования, в которых получены различные результаты использования лигатурного метода. В тех случаях, когда лигатуру проводят с дренирующей целью, с последующим выполнением второго радикального этапа для ликвидации свища (низведение лоскута стенки прямой кишки, фибриновый клей, герметизирующий тампон), частота хороших результатов колеблется от 62 до 100% в зависимости от варианта радикальной операции.

Использование лигатуры является эффективным методом и может применяться для лечения чрессфинктерных свищей, захватывающих более 50% наружного сфинктера и экстрасфинктерных свищей прямой кишки, в особенности в тех случаях, когда с помощью других методов не удается добиться хорошего результата.

Иссечение свища с ушиванием сфинктера
Методика. Метод заключается в иссечении свищевого хода с пересечением порции сфинктера, через которую идет свищ, и последующим ушиванием концов пересеченной части жома.По данным исследований, в которых методика применялась для лечения высоких чрессфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки, эффективность метода составила 54-97%.

Нарушение функции анального сфинктера встречается в 4-32% наблюдений. Расхождение краев ушитого сфинктера или нагноение раны значительно увеличивает риск развития анальной инконтиненции, в особенности у пациентов с экстрасфинктерными свищами. Частота хороших результатов после иссечения свища с ушиванием сфинктера в среднем составляет 60-80% и сопоставима с результатами других методик. В связи с достаточно высоким риском развития анальной инконтиненции после данной операции пациенты должны быть заранее предупреждены о характере хирургического вмешательства, возможных последствиях и осложнениях.

Метод лечения свищей с помощью перевязки и пересечения свищевого хода в межсфинктерном пространстве
Методика. Заключается в перевязке и пересечении части свищевого хода, проходящей в межсфинктерном пространстве. С целью обеспечения адекватного дренирования дистальную часть свищевого хода в области наружного свищевого отверстия иссекают или производят расширение наружного свищевого отверстия.

Как правило, операцию выполняют после установки в свищевой ход на 6-8 нед дренирующей латексной лигатуры, что способствует формированию прямого свища с фиброзными стенками и значительно уменьшает риск сохранения полостей затеков по ходу свища. Положительной характеристикой данной операции является отсутствие повреждающего воздействия на мышечные структуры анального сфинктера, что служит профилактикой развития анальной инконтиненции.

Заживление свища происходит в 57-94% случаев при среднем периоде наблюдения за пациентами от 3 до 8 мес. Частота рецидива заболевания составляет 6-18%. В связи с небольшим количеством исследований относительно данного варианта хирургического лечения свищей заднего прохода и прямой кишки в настоящее время уровень доказательности приведенных данных оценить невозможно.

Лечение свищей заднего прохода и прямой кишки, связанных с болезнью Крона
Перианальные поражения при болезни Крона встречаются в 40-80% случаев. Выбор метода лечения свища прямой кишки при болезни Крона — сложная задача и требует индивидуального подхода. Как правило, лечение свищей на фоне болезни Крона начинается с консервативных мероприятий на фоне терапии основного заболевания. В 90% случаев применение антибактериальных препаратов, метронидазола способствует уменьшению выраженности перианальных поражений.

Использование в терапии 6-мер-каптопурина, циклоспорина также способствует уменьшению выраженности воспалительного процесса при наличии свищей прямой кишки на фоне болезни Крона. Применение инфлексимаба и других препаратов моноклональ-ных антител к фактору некроза опухоли способствует заживлению свищей заднего прохода и прямой кишки в среднем в 46% случаев. Несмотря на хорошие результаты консервативной терапии болезни Крона с перианальными поражениями, выбор метода лечения у каждого пациента индивидуальный, зависит от тяжести основного заболевания, выраженности симптоматики. Методом выбора лечения у больных с выраженной активностью воспалительного процесса в перианальной области с формированием свищей на фоне обострения болезни Крона является формирование постоянной стомы или операция, сопровождающаяся удалением пораженной прямой кишки.

Наличие свища заднего прохода или прямой кишки без каких-либо клинических проявлений у пациентов с болезнью Крона не требует хирургической коррекции.Свищи заднего прохода и прямой кишки на фоне болезни Крона могут быть вторичными, т. е. связанными с основным заболеванием, но также могут быть связаны с воспалительным процессом в криптогландулярной зоне. Независимо от этиологии развития свища при отсутствии каких-либо его проявлений, т.е. при бессимптомном течении, отсутствии воспалительного процесса, хирургическое лечение не требуется. В таких случаях свищ на протяжении длительного срока может не давать каких-либо симптомов, однако пациенты должны быть предупреждены о возможности выполнения операции по поводу свища в дальнейшем.

Хирургическое лечение интрасфинктерных и транссфинктерных свищей, захватывающих дистальную треть наружного сфинктера на фоне болезни Крона
Метод выбора хирургического лечения — рассечение или иссечение свища в просвет кишки.

Рассечение или иссечение свища в просвет кишки является достаточно безопасным и эффективным оперативным вмешательством при интрасфинктерных свищах и свищах, захватывающих дистальную треть наружного сфинктера. Учитывая хроническое течение заболевания и высокую вероятность рецидива, во время операции требуется максимальное сохранение мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки. В связи с этим перед выполнением операции должен быть учтен ряд факторов: активность воспалительного процесса в прямой кишке, функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки, наличие ранее перенесенных операций на прямой кишке и промежности, частота и консистенция стула. При тщательном отборе пациентов хорошие результаты при данной операции отмечаются в 56-100% случаев. Частота развития умеренно выраженного нарушения функции держания кишечного содержимого составляет 6-12%.

Хирургическое лечение транссфинктерных свищей, захватывающих более трети наружного сфинктера, и экстрасфинктерных свищей прямой кишкиИспользование дренирующей лигатуры на протяжении длительного срока может значительно улучшить результаты хирургической коррекции высоких чрессфинктерных и экстрасфинктерных свищей.

При транссфинктерных свищах, захватывающих более трети наружного сфинктера и экстрасфинктерных свищах прямой кишки, ассоциированных с болезнью Крона, требуется установка дренирующей лигатуры на срок 6 нед и более с целью адекватного дренирования гнойной полости и предотвращения закрытия наружного свищевого отверстия. Однако, несмотря на проведение данного вмешательства, в среднем у 20-40% пациентов периодически происходит обострение воспалительного процесса в параректальной клетчатке. По последним литературным данным, сочетанное использование дренирующей лигатуры с биологической терапией препаратом инфликсимаб позволяет добиться заживления свищевого хода у 24-78% пациентов. Для 25-100% данных больных в последующем требуется продолжение терапии инфлексимабом.

Иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки у пациентов с болезнью Крона
Операция с низведением лоскута стенки прямой кишки может использоваться у пациентов с высокими чрессфинктерными и экстра-сфинктерными свищами на фоне болезни Крона при условии отсутствия обострения воспалительного процесса в прямой кишке. Анализ непосредственных результатов показал эффективность данной операции у 64-75% больных. Частота рецидивов свища несколько возрастает при увеличении периода наблюдения за оперированными больными. При наличии обострения воспалительного процесса в прямой кишке использование биологических препаратов может в последующем дать возможность выполнения операции с низведением лоскута.Лечение свищей прямой кишки высокого уровня

При расположении внутреннего свищевого отверстия выше зубчатой линии: в области аноректального перехода или нижнеампулярном отделе прямой кишки (свищ высокого уровня), при выраженных гнойно-воспалительных, инфильтративных изменениях в параректальной клетчатке и стенке прямой кишки, у некоторых пациентов требуется проведение многоэтапного хирургического лечения. В качестве первого этапа с целью отключения пассажа кишечного содержимого по прямой кишке больным выполняют формирование двуствольной колостомы. На втором этапе после ликвидации воспалительных, инфильтративных изменений выполняют оперативное вмешательство по поводу свища прямой кишки (иссечение свища с низведением лоскута стенки прямой кишки). При хорошем исходе операции, заживлении раны в качестве третьего этапа выполняют внутрибрюшное закрытие колостомы (через 2-6 мес).

Чего нельзя делать:
— Не следует выполнять пластические операции (низведение лоскута стенки прямой кишки, ушивание сфинктера) при интрасфинктерных свищах и свищах, захватывающих незначительную порцию наружного сфинктера.
— Не следует начинать лечение высоких чрессфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки при отсутствии выраженного рубцового и гнойно-воспалительного процесса, нормальном функциональном состоянии запирательного аппарата прямой кишки, с операции рассечения или иссечения свища с ушиванием сфинктера в связи с высоким риском нарушения функции держания анального сфинктера.
— Не следует применять методы лечения свищей с использованием фибринового клея или биологических тампонирующих материалов при наличии полостей, затеков по ходу свища в связи с высоким риском рецидива заболевания.
— Не следует стремиться к выполнению одномоментного радикального вмешательства при наличии выраженного гнойно-воспалительного процесса в параректальных тканях у пациентов с высокими чрессфинк-терными, экстрасфинктерными свищами и свищами высокого уровня. Некоторым больным в данном случае требуется временное проведение дренирующей латексной лигатуры, а в отдельных случаях формирование двуствольной колостомы.
— Не следует выполнять пластические операции у больных со свищами прямой кишки на фоне болезни Крона при обострении воспалительного процесса в прямой кишке.

Дальнейшее ведение:
— В послеоперационном периоде пациентам, перенесшим операцию по поводу свища заднего прохода или прямой кишки, требуется регулярное выполнение перевязок, заключающихся в очищении ран растворами антисептиков и нанесении на раневую поверхность мазевых основ на водорастворимой основе.
— До настоящего времени нет определенных данных о необходимости применения антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде. Возможно, проведение антибактериальной терапии целесообразно после пластических операций по поводу свища прямой кишки (низведение лоскута стенки прямой кишки, иссечение свища с ушиванием сфинктера), а также при наличии выраженного воспалительного процесса в параректальных тканях и стенке прямой кишки с целью ускорения его купирования.
— Необходимость смягчения стула с помощью диеты и приема слабительных препаратов целесообразно после пластических операций по поводу свища прямой кишки.

Прогноз
Операции по поводу свищей прямой кишки требуют знания анатомии, физиологии и клинического опыта. Поэтому плановое лечение больных со свищами прямой кишки следует проводить только в специализированных стационарах.

Основные осложнения после операции — это рецидив свища и недостаточность анального сфинктера. Причинами рецидива могут быть как ошибки в выборе метода операции, так и технические погрешности, а также дефекты в послеоперационном ведении больного.

meddaily.info

Классификация

Прямокишечный свищ по характеру свищевого хода подразделяют на следующие виды:

  • полный;
  • неполный;
  • внутренний.

Полными свищами называются ходы с двумя или несколькими наружными отверстиями, одни из которых находятся в просвете анального канала, а другие расположено на кожном покрове рядом с анусом. Полный свищ прямой кишки может иметь множество выходных отверстий, однако во всех случаях имеется сообщение между просветом прямой кишки и поверхностью кожного покрова.

Неполным называется свищ, при котором свищевой ход из перианальной клетчатки выходит только на слизистую оболочку или только на кожный покров. Иными словами, неполным свищом является фистула, сообщающаяся со своего рода слепым мешком, внутри которого развивается и поддерживается гнойный процесс.

Внутренними называются свищи прямой кишки, имеющие одно или несколько отверстий свищевого хода, открывающихся только в просвете кишечника.

По расположению выходного отверстия относительно ануса прямокишечный свищ может быть передним, задним и боковым. По локализации относительно анального сфинктера интрасфинктерным, транссфинктерным или экстрасфинктерным. Интрасфинктерными являются свищи, наружное отверстие которых находится непосредственно в области анального сфинктера. Транссфинктерные свищи открываются вне сфинктера, однако их свищевые ходы проходят через него. Как правило, это множественные свищи, сопровождающиеся развитием рубцевания окружающих тканей. Экстрасфинктерные свищи не затрагивают анальный сфинктер. Свищевой ход при этом либо огибает его, либо открывается на слизистой прямой кишки не доходя до сфинктера.

Типы свищей прямой кишки

Также существует классификация, подразделяющая свищи прямой кишки на 4 степени сложности:

  • 1 степень: единичный свищевой ход, рубцовые изменения отсутствуют;
  • 2 степень: свищевой ход единичный, вокруг его наружного отверстия формируются рубцы, гнойных полостей в виде карманов нет;
  • 3 степень: узкое выходное отверстие свищевого канала или несколько свищевых ходов, открывающихся через одно отверстие, в перианальной клетчатке имеется гнойная полость;
  • 4 степень: множественные гнойники и инфильтраты вокруг прямой кишки, несколько свищевых ходов, выраженная рубцовая деформация перианальной области.

Этиологические факторы

Основной причиной образования прямокишечных свищей является парапроктит. Почти в 90% случаев свищ становится конечной стадией острого парапроктита, когда после острого воспаления в параректальной клетчатке остаётся гнойный очаг.

В некоторых случаях такой свищ развивается после операции по поводу геморроя, когда хирург ушивая слизистую захватывает мышечные волокна. Если в дальнейшем не удаётся избежать присоединения инфекции и происходит развитие воспаления, процесс может закончиться формированием гнойника и образованием свища.

Кроме того, прямокишечный свищ может быть последствием следующих состояний:

  • родовых травм;
  • гинекологических манипуляций;
  • хламидиоза;
  • болезни Крона;
  • злокачественных новообразований;
  • сифилиса;
  • туберкулёза;
  • дивертикулярной болезни кишечника;
  • грыжи прямой кишки.

Клиническая картина

Острый процесс, при котором свищ прямой кишки только формируется, протекает с симптомами, которые характерны для всех гнойных процессов: выраженной местной болью, развитием отёчности, появлением очага локальной гиперемии, симптомами интоксикации организма. После вскрытия очага самостоятельно или при помощи первичной операции симптоматика стихает, но полностью не исчезает.

Хронический свищ никогда не протекает бессимптомно. Заболевания проходит с фазами ремиссий и обострений, однако даже после затихания обострения у пациентов наблюдаются зуд и выделения гнойно-сукровичного или гнойно-серозного характера. Внешний вид свищевого отверстия представляет собой рану небольшого размера, имеющую уплотнения по краям.

Геморрой, анальный свищ, трещина и абсцесс

После обострения проявления заболевания становятся более яркими. Обострение влечёт за собой повышение температуры, появление и усиление болей, развитие местной отёчности.

Могут нарушаться дефекация и мочеиспускание, отёчность может распространяться на промежность и нижние конечности.

После самостоятельного вскрытия гнойника или после его санации при помощи первичной операции воспаление может затихать. В фазе ремиссии выделения скудные, но они наблюдаются постоянно, имеют характерный запах и оказывают раздражающее действие на близлежащие ткани. Длительно существующие свищи приводят к деформациям анального канала, недостаточности сфинктера, рубцовым изменениям сфинктера и перианальной области.

Диагностика

Выявление прямокишечных свищей не представляет сложности. Однако после обнаружения наружного отверстия в области прямой кишки с гноетечением из него для правильного выбора операции необходимо уточнить его характер и выявить имеющиеся осложнения.

Пациент на обследовании и врач

Помимо общеклинического обследования с целью уточнения диагноза перед выбором операции могут выполняться следующие методы обследования:

  • зондирование;
  • фистулография;
  • ирригоскопия;
  • ультразвуковая диагностика;
  • колоноскопия и ректоскопия;
  • сфинктерометрия;
  • компьютерная томография.

Лечение свищей

Радикальное лечение данного свища подразумевает выполнении операции, при помощи которой удаляется и свищевой ход, и воспалённая анальная крипта, являющаяся постоянным источником инфекции.

Такая крипта, в чём можно убедиться на видео, представляет собой полость, в которой имеются все условия для существования гнойного очага. Однако такие операции проводят только в плановом порядке, а экстренные случаи и декомпенсированные сопутствующие заболевания являются показаниями для первичной операции, предполагающей вскрытие и санацию гнойной полости.

Хирурги в операционной

Срок выполнения радикальной операции, предполагающей полное удаление очага инфекции в параректальной клетчатке, зависит от индивидуальных особенностей клинического течения процесса и имеющихся у пациента сопутствующих заболеваний. Если процесс находится в фазе обострения, имеются гнойные инфильтраты и абсцедирование, их сначала вскрывают и тщательно санируют, в чём можно убедиться на видео. А после этого устраняют воспаление консервативными мерами и местной антибактериальной терапией. И лишь после полного купирования воспаления решается вопрос о радикальной операции для иссечения свища и полного удаления гнойного очага.

Виды операций, применяющихся для радикального лечения свища прямой кишки:

  • рассечение свищевого хода в просвет анального канала;
  • операция Габриэля;
  • иссечение с последующим дренированием наружу;
  • иссечение с последующим ушиванием наглухо;
  • затягивание лигатурой;
  • пластический метод.

Рассечение в просвет анального канала технически простой метод, однако имеет существенные недостатки. После такого рассечения рана над свищом иногда закрывается слишком быстро и остаются условия для рецидива. Кроме того, после такого оперативного вмешательства может нарушаться целостность наружной части анального сфинктера.

Закрытие свища биоматериалом

Операция Габриэля заключается в иссечении свищевого хода от наружного отверстия до дна гнойной полости по зонду, введённому в его просвет. После этого, как показано на имеющихся видео, иссекают и прилежащую к фистуле кожу, и все остальные соседние ткани, поражённые воспалением.

В случае единичного свищевого хода без рубцовых изменений вокруг после его иссечения оставшаяся полость может быть ушита наглухо. Если же уверенности в отсутствии распространения воспаления на соседние ткани нет, то после его удаления на несколько дней оставляют дренаж.

При высоких экстрасфинктерных свищах пользуются лигатурной методикой. При этом лигатуру вводят через дно гнойной полости через свищевой ход, а после этого выводят оба её конца из прямой кишки наружу и завязывают.

Пластический метод предполагает после иссечения свищевого хода и удаления гнойных затёков отсечение слизисто-мышечного лоскута и перемещение его с целью закрытия фистулы.

Прогноз лечения свищей благоприятен лишь после радикальных операций. Как правило, после такого лечения в случае правильного выбора способа вмешательства наступает полное излечение. Далее представлено видео удаления свища посредством затягивания лигатурой.

ogemorroe.com

По какой причине образуются свищи?

Почти у 90% больных появление свища провоцирует конечная стадия острого парапроктита. Часто пациент с симптомами острого парапроктита затягивает обращение к врачу. В результате гнойник, образующийся в подкожной клетчатке, самопроизвольно вскрывается, а его гнойное содержимое выходит наружу.

Больной чувствует значительное облегчение, его самочувствие улучшается, он считает, что полностью излечился. Но это далеко не так. В стенке прямой кишки остается воспаленная анальная крипта, через которую в окружающие ткани попадает инфекция и воспалительный процесс продолжается. При этом начинают ткани начинают расплавляться, и образуется фистула, выходящая на поверхность.

Свищи образуются до тех пор, пока продолжается воспалительный процесс. Поэтому часто фистулы называют хроническим парапроктитом. В некоторых случаях причиной возникновения свищей становится ошибка хирурга при проведении операции. Это происходит, если гнойник вскрывают и дренируют, но радикальной операции не выполняют. Или во время операции по удалению геморроидальных узлов, хирург во время ушивания слизистой захватывает мышечные волокна, в результате чего развивается воспаление с последующим присоединением инфекции.

Фистулы могут образовываться как послеоперационное осложнение при хирургическом лечении запущенного и осложненного геморроя. Иногда свищи могут быть последствием родовых травм или возникать после грубых гинекологических манипуляций. Кроме этого причиной их возникновения могут быть:

  • хламидиоз
  • болезнь Крона
  • злокачественные образования в прямой кишке
  • сифилис
  • туберкулез кишки
  • дивертикулярная болезнь кишечника

Виды свищей

Виды свищейПолные. У свищей такого типа вход располагается в стенке прямой кишки, а выходное отверстие – на поверхности кожи в промежности или анальной области. Иногда в области прямой кишки может образоваться сразу несколько входных отверстий, которые далее в подкожной клетчатке сливаются в один канал и образуют одно выходное отверстие на коже. Основной отличительной особенностью полных фистул является то, что они выходят наружу, на поверхность тела.

Во время диагностического обследования врач с помощью специального зонда может легко проникнуть в прямолинейные свищевые ходы. Если же каналы извилистые, сделать это практически невозможно и специалист не может получить доступ к внутреннему отверстию. В этом случае медики допускают, что оно находится в том месте, где произошло первичное внедрение инфекции.

Неполные. Эта форма свищей прямой кишки не имеет выходного отверстия на поверхность тела, то есть это внутренние фистулы. Такой тип свищевых ходов диагностируется редко и многими медиками считается временным вариантом развития полного свища. Неполные фистулы могут появиться при развитии прямокишечного, седалищно-кишечного или подслизистого парапроктита. При таких формах парапроктита гнойник часто ликвидируется самопроизвольно, либо вскрывается хирургическим путем.

Пациенты могут даже не догадываться о том, что внутри их тела находится такой свищ, он обычно короткий и направлен в гнойную область. Иногда фистула открывается в виде двух внутренних отверстий. Опытный специалист может заподозрить о его наличии по характерным жалобам пациентов. Больные жалуются на периодические боли внизу живота, появление гноя в каловых массах и неприятного запаха.
По тому, как внутреннее отверстие расположено на стенке прямой кишки свищи подразделяют на боковые, задние и передние. По локализации фистулы классифицируются в зависимости от того, как расположен свищевой канал по отношению к анальному сфинктеру.

Транссфинктерный свищ прямой кишки наиболее распространен, его диагностируют примерно в половине случаев. Отмечают, что свищевой канал находится в какой-либо одной области сфинктера (на поверхности, глубоко внутри или под кожей). При этом свищевые каналы могут разветвляться, в клетчатке отмечается присутствие гнойников, а в окружающих тканях протекают рубцовые процессы. Такой свищ обычно расположен значительно выше анального сфинктера, в этом заключается его особенность и объясняется разветвленная форма.

Интрасфинктерный свищ прямой кишки считается наиболее простым из подобных патологических образований и диагностируется примерно в 30% случаев. По-другому такие фистулы могут называть подкожно- слизистыми или краевыми свищами. Основные отличительные характеристики этого типа: недавняя продолжительность воспалительного процесса, прямой свищевой канал и невыраженный характер рубцовых проявлений. Наружное свищевое отверстие обычно располагается в непосредственной близости к анусу, а внутренний ход может находиться в любой из кишечных крипт.

Диагностика таких свищей не представляет особой сложности, это можно сделать при пальпировании перианальной области. Зонд в этих случаях свободно входит в наружное свищевое отверстие и легко проходит к внутреннему отверстию кишки.

Виды свищейПациенты с таким диагнозом часто нуждаются в проведении дополнительных обследований. Это могут быть самые разнообразные методы инструментального и клинического исследования. Они помогут отличить хроническую форму парапроктита от иных заболеваний, вызывающих формирование фистул. Кроме вышеперечисленных видов фистул, существует классификация, которая подразделяет прямокишечные свищи на 4 степени сложности:

  • 1-я. Основная особенность – прямой свищевой ход, в области внутреннего отверстия отсутствуют рубцовые изменения, в параректальной клетчатке нет инфильтратов и гноя.
  • 2-я. Гнойных карманов и инфильтратов нет, но вокруг внутреннего отверстия появляются рубцы.
  • 3-я. Отличается узким отверстием входного свищевого канала, при этом гнойного содержимого и инфильтратов в клетчатке нет.
  • 4-я. В параректальной клетчатке появляются гнойники и инфильтраты, вокруг широкого входного отверстия располагаются множественные рубцы.

При этом локализация свищевого канала не имеет особого значения, симптомы при любом его расположении одинаковы.

Симптомы свища прямой кишки

Симптомы свища прямой кишкиО неприятном осложнении больной догадывается при появлении свищевых отверстий в перианальной области. Из этих ранок периодически выделяются гной и сукровица, которые пачкают белье и вынуждают пациента постоянно пользоваться прокладками и часто проводить гигиену промежности. Если выделения становятся обильными, они вызывают покраснение и раздражение и кожи, зуд, сопровождаются неприятным запахом.

Прямолинейные свищи, которые легко дренируются, редко вызывают сильные болевые симптомы. Но неполные внутренние свищи могут быть очень болезненными из-за хронического воспалительного процесса. При этом боль может усиливаться при ходьбе, кашле, во время дефекации. При закупорке свищевого канала гнойной массой или грануляционной тканью может наступить обострение, формируется абсцесс, повышается температура, возникают признаки интоксикации организма.

Нервное истощениеПосле вскрытия гнойника обычно наступает облегчение, острые проявления стихают, но так как заживления свища не происходит, болезнь возвращается рецидивами. Во время ремиссии пациент чувствует себя нормально и при тщательном соблюдении гигиены может вести обычную жизнь. Если течение болезни длительное и свищи прямой кишки постоянно напоминают о себе обострениями, возникают сопутствующие симптомы:

  • Слабость, бессонница
  • Снижение работоспособности
  • Периодическое повышение температуры
  • Нервное истощение
  • Половые расстройства

Если сложные свищи существуют долгое время, возможны тяжелые местные изменения: деформация анального канала, недостаточность сфинктера, рубцовые изменения мышц сфинктера.

Диагностика заболевания

опрос пациентаНа первоначальном этапе проводится опрос пациента, в ходе которого выявляются характерные для данной патологии жалобы. Диагностирование фистулы обычно не вызывает затруднений, так как уже при осмотре врач обнаруживает одно или несколько отверстий в анальной области, при надавливании на которые отделяется гнойное содержимое. При пальцевом исследовании специалист может обнаружить внутреннее отверстие свища.

Помимо осмотра и сбора анамнеза больному назначают анализы: биохимический анализ крови, общий анализ крови и мочи, анализ кала на скрытую кровь. Это делается для того, чтобы подтвердить диагноз и исключить наличие других заболеваний. Кроме того, проводят микробиологический анализ гнойного отделяемого для определения микроба, вызывающего нагноение. Цитологический анализ выделений определит, не являются ли эти симптомы признаком онкологического заболевания.

Решающим фактором диагностики этого недуга являются инструментальные методы исследования:

  1. Зондирование. При помощи специального зонда, который вводят в наружное отверстие фистулы, врач определяет протяженность, и степень извитости патологического канала.
  2. Ирригоскопия. Этот метод позволяет обследовать толстую кишку с помощью рентгена, для чего предварительно в нее вводят контрастное вещество.
  3. Ультрасонография. Информативный и доступный метод диагностики для выявления прямокишечных свищей. Процедура безболезненная и безвредная, позволяющая получить изображение органов изнутри с помощью ультразвука. Это то же самое УЗИ, только обследование проводится с помощью влагалищного зонда, а не обычного датчика.
  4. инструментальные методы исследованияКолоноскопия. Метод позволяет обследовать толстый кишечник и даже взять кусочек слизистой на исследование (биопсия). Для проведения процедуры используют эндоскоп, который вводят в прямую кишку. Во время обследования выявляются месторасположение патологических свищевых каналов, их протяженность и другие дефекты слизистой.
  5. Фистулография. Исследование свищей рентгенологическим способом после заполнения их контрастным веществом. После процедуры рентгеноконтрастное вещество удаляют из свищевого канала, отсасывая его с помощью шприца.
  6. Ректороманоскопия. Эта процедура дает возможность обследовать изнутри прямую и сигмовидную кишку для выявления патологических изменений. Обследование проводят с помощью эндоскопа.
  7. КТ (компьютерная томография). Выполняется при подозрении на осложнения, вызванные прямокишечными свищами. Во время обследования проводится оценка состояния всех органов брюшной полости для своевременного выявления патологических изменений.
  8. Сфинктерометрия. Позволяет объективно оценить функционирование сфинктера прямой кишки

Все инструментальные методы обследования проводятся в поликлинике и выполняются опытными и квалифицированными специалистами. Перед их проведением пациента консультируют и дают рекомендации о том, как правильно подготовиться к обследованию.

Эти методы диагностики помогут исключить другие заболевания, при которых также возможно образование отверстий в аноректальной области. Это могут быть такие заболевания, как туберкулез, болезнь Крона, кисты клетчатки, остеомиелит тазовых костей.

Лечение свищей прямой кишки

Лечение свищей прямой кишкиИногда, перед проведением хирургического вмешательства, специалист может назначить больному терапию антибиотиками, лечение обезболивающими и местными заживляющими средствами. Делается это для облегчения состояния, в большинстве случаев консервативная терапия неэффективна. Физиотерапевтические процедуры могут быть назначены во время подготовки к оперативному вмешательству.

Делается это для снижения риска послеоперационных осложнений. Не пытайтесь лечить свищи народными методами. Возможно, эти средства помогут добиться временного облегчения, но главную проблему не решат, а время будет упущено.

Основной метод лечения свищей прямого канала – хирургический. Удаление свища прямой кишки – единственный радикальный способ лечения патологии. Специалисты поясняют, что хирургическое вмешательств во время ремиссии нецелесообразно, поскольку в этот период свищевые ходы закрыты и отсутствуют видимые и четкие ориентиры. В результате хирург может выполнить удаление свища прямой кишки не полностью и повредить при этом близлежайшие здоровые ткани.

Основной метод лечения свищейВыбор методики оперативного вмешательства будет зависеть от вида свищей, их локализации, степени рубцовых изменений, наличия гнойников или инфильтратов в параректальных тканях. Хирург должен грамотно выполнить иссечение свища прямой кишки, при необходимости вскрыть и дренировать гнойные карманы, провести ушивание сфинктера, закрыть внутреннее отверстие фистулы слизисто-мышечным лоскутом.

Все необходимые действия во время операции будут определяться индивидуальными особенностями протекания патологического процесса. Иссечение свища прямой кишки проводится в стационаре с применением общего наркоза. После операции пациент как минимум неделю должен находиться в больнице под контролем врача.

Особенности послеоперационного периода: диета

Обычно уже через несколько часов после операции пациенту разрешают пить жидкость. По мере отхождения от наркоза возможно возникновение дискомфорта и достаточно интенсивных болезненных ощущений. Поэтому в течение первых трех суток пациенту назначают обезболивающие препараты.

Особенности послеоперационного периодаНа место операционной раны накладывают повязку, в анальное отверстие вводят газоотводную трубку и гемостатическую губку. Их удаляют через сутки после операции во время первой перевязки. Перевязки достаточно болезненны, для облегчения процедуры больному назначают обработку местными обезболивающими препаратами (мазями, гелями). В этот период врач должен тщательно следить за процессом заживления, важно, чтобы края раны не слипались и в ней не образовывались недренируемые карманы.

Если проводилось удаление сложных свищей, то через неделю после операции понадобится перевязка под анестезией. Во время нее делают глубокую ревизию раны и затягивают лигатуру. Для быстрого заживления раны и уменьшения неприятных ощущений врач может назначить сидячие ванночки с отваром ромашки или слабым раствором марганцовки.

В первые двое суток после операции больному назначается специальная жидкая диета (кефир, вода, немного вареного риса). Это делается для того, чтобы у больного несколько дней после оперативного вмешательства не было дефекации. В отсутствии стула послеоперационная рана не будет инфицироваться каловыми массами, и процесс заживления пойдет быстрее.

В послеоперационном периоде пациенту важно соблюдать правильную и сбалансированную диету, питание должно быть дробным, есть нужно небольшими порциями 5-6 раз в день. Из рациона исключаются жирные, жареные, острые, маринованные блюда, копчености, пряности, газированная вода. Следует отдавать предпочтение продуктам с большим содержанием клетчатки (овощи, фрукты), включить в меню каши, зерновой хлеб, кисломолочные продукты и пить больше жидкости.

специальная жидкая диетаЭто поможет добиться мягкого стула и наладить работу кишечника. Следует избегать запоров и при необходимости принимать слабительные препараты.
После выписки из стационара пациенту нужно быть особенно внимательным к собственному самочувствию и незамедлительно обратиться к врачу при возникновении следующих симптомов:

  • Резкое повышение температуры
  • Постоянные боли в области живота
  • Недержание кала, избыточное газообразование
  • Болезненная дефекация или мочеиспускание
  • Появление из заднего прохода гнойных или кровянистых выделений

Эти проявления указывают на развитие осложнений, необходимо не затягивать обращение к специалисту и не заниматься самолечением. При отсутствии осложнений пациент через две-три недели может вернуться к обычной жизни. Полное восстановление и заживление ран происходит через шесть недель после операции. При выписке из стационара обязательно обсудите с врачом, когда придти на прием для контрольного обследования.

Возможные осложнения

Возможные осложненияКакие осложнения могут возникнуть после удаления свища прямой кишки? В некоторых случаях возможно возникновение кровотечений. В тех случаях, когда прямокишечный свищ существовал длительно и периодически обострялся, отмечаются явления интоксикации и общее плохое самочувствие больного. Постоянный воспалительный процесс способствовал формированию рубцов в тканях, окружающих свищевой канал.

Рубцовые изменения возникали в стенке прямой кишки, анальном канале и вокруг сфинктера. Это может привести к развитию такого осложнения, как недостаточность анального сфинктера и недержанию кала и газов. В некоторых случаях может отмечаться рецидив (возврат заболевания). Самым серьезным и тяжелым последствием прямокишечных свищей может быть их злокачественное перерождение.

Профилактика

ПрофилактикаВ профилактике возникновения фистул прямой кишки большую роль играет своевременное устранение причины, их вызывающей, то есть лечение парапроктита. Кроме этого нужно исключить те факторы, которые ведут к травматическому повреждению прямой кишки, вовремя лечить такое заболевание, как геморрой и не допускать его перехода в запущенную форму. Пациенты, страдающие геморроем, полипами прямой кишки, доброкачественными опухолями, должны помнить о необходимости оперативного вмешательства.

Своевременное лечение предупредит развитие парапроктита, снизит риск возникновения свищей и будет хорошей профилактикой возникновения разного рода осложнений. При возникновении неблагоприятных симптомов в области прямой кишки своевременно обращайтесь за врачебной помощью, это поможет вам справиться с болезнью и избежать тяжелых осложнений.

stopgemor.ru