Свищ после парапроктита

Хронический парапроктит также называют свищом прямой кишки. Большинство людей с таким заболеванием в прошлом отмечают у себя наличие симптомов острого парапроктита. Как же происходит образование свища?

Острый парапроктитВ первую очередь, при наличии предрасполагающих факторов, развивается разлитое воспаление в анальных железах, которое затем переходит на пазуху, в дно которой эти анальные железы открываются. Воспаление такой пазухи, или крипты, называют криптитом.

Если воспалительный процесс не вылечен или не прошел самостоятельно, то инфекция распространяется дальше, на жировую клетчатку параректальной области. Как правило, инфекционный процесс локализуется в каком-либо одном клетчаточном пространстве таза.

Воспаление начинается отграничиваться от нормальных тканей, образуется гнойник. Если на этом этапе не происходит радикального лечения, т.е. полного удаления (с помощью одно- или многомоментной операции) гнойника, его хода, а также пораженных желез и крипты, то гнойный ход также отделяется от окружающих тканей, образуется свищевой ход, ограниченный оболочкой из соединительной ткани. Таким образом, свищ формируется после перенесенного острого парапроктита.

Строение свища


Свищ состоит из свищевого хода, наружного и внутреннего отверстий. По расположению этих отверстий свищи бывают:

  • Полные – наружное отверстие располагается на коже, внутреннее – в прямой кишке
  • Неполные открытые – наружное отверстие открывается на коже, свищ заканчивается слепо в клетчатке
  • Неполные закрытые – внутренне отверстие открывается в прямую кишку, свищ также слепо оканчиваются в клетчатке

Если свищевого хода недостаточно для адекватного оттока гнойных масс, то свищ начинается делиться, образуются дополнительные ходы, полости и затеки, которые заполняет гной. Иногда, таким образом, свищ переходит из левой половины таза в правую или наоборот, и образуется так называемый подковообразный свищ.

По расположению по отношению сфинктеру прямой кишки свищи классифицируют как интрасфинктерные, а также транс- и экстрасфинктерные. Расположение свища относительно ануса влияет на методику и ход оперативного вмешательства. Кроме того, по расположению воспаленной крипты в прямой кишке, свищи бывают задними, передними и боковыми.

Симптомы свищей при хроническом парапроктите

Основными признаками свищей являются:


  1. На коже ягодичной области визуально определяется наружное отверстие свища
  2. Около наружного отверстия можно пропальпировать свищевой ход, который определяется как плотный, эластичный тяж
  3. Из наружного свищевого отверстия, а также заднего прохода появляются выделения в виде каловых масс, а также крови и гноя
  4. Имеются боли в зоне прямой кишки, а также в области свища, которые усиливаются при дефекации, интенсивность их зависит от стадии процесса; при обострении боли могут становиться довольно сильными и сопровождаются подъемом температуры тела
  5. При пальцевом исследовании также определяется свищевой ход, а также его ответвления и полости
  6. При зондировании можно установить, сообщается ли свищ с прямой кишкой, как он идет относительно ануса
  7. Фистулография – заполнение полости свищевого хода рентгеноконтрастом, а затем рентгенографическое исследование, — позволяет установить ход свища, его протяженность
  8. УЗИ также помогает определить локализацию свищевого хода
  9. Компьютерная и магнитно-резонансная томография необходимы только в сложных случаях, для определения сложных свищевых ходов

Лечение

Для лечения применяются различные методики оперативных вмешательств, которые зависят от локализации, размера свища, а также его хода относительно прямой кишки и ее сфинктера. На начальных этапах могут использоваться такие методы, как заполнение хода свища фибриновым клеем, использование герметизирующего тампона.


Свищ прямой кишкиЭти вмешательства наименее травматичны, но и менее эффективны, особенно в сложных случаях. Их рекомендуют как первый метод, если радикальное вмешательство имеет высокий риск осложнений в виде недостаточности анального сфинктера. Другие операции состоят в иссечении или рассечении свищевого хода. Чаще всего при правильном выборе метода и правильном ведении больного человека после операции результат хороший: хронический парапроктит заживает. Какие же еще бывают методики оперативного лечения свищей?

  1. Рассечение хода свища в полость прямой кишки либо его иссечение
  2. Иссечение свища и закрытие его хода прямокишечным лоскутом. Это пластическая операция.
  3. Резекция свища и наложение дренирующей или пересекающей лигатуры (перевязи). Пересекающая лигатура постепенно затягивается, рассекая при этом свищ.
  4. Резекция свищевого хода и последующее ушивание анального сфинктера. Такая операция также относится к пластическим, нередко приводит к недостаточности сфинктера.
  5. Рассечение свища и перевязка его в пространстве между наружным и внутренним сфинктерами

Однако в некоторых случаях после парапроктита вновь развивается свищ. Это может объясняться технической ошибкой в ходе операции или выборе методики, неправильным заживлением свищевого хода. Бывают и сложные случаи, прогноз в отношении которых не такой благоприятный.

gemor.su

Определение


Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) — хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода.

Среди заболеваний прямой кишки в амбулаторной практике свищи встречаются очень часто (от 15 до 25%). Они, как правило, самопроизвольно не заживают вследствие анатомо-физиологических особенностей заднепроходной области.

Свищи прямой кишки встречаются у лиц обоего пола. У детей в возрасте до 12 лет хронический парапроктит наблюдается очень редко.

Причины

Свищи заднего прохода и прямой кишки чаще всего остаются после самопроизвольного вскрытия острого гнойного парапроктита в связи с поздней диагностикой и длительно применявшимся амбулаторным консервативным лечением последнего (по нашим данным, более 18 дней).

Свищи прямой кишки возникают и после хирургического лечения острого парапроктита, если оно было поздним или неполноценным, или недостаточно радикально дренировались полости гнойника и недостаточно тщательным было послеоперационное лечение.

Симптомы

Симптомы, характеризующие свищи прямой кишки и заднего прохода, немногочисленны и весьма несложны. Обычно при хроническом парапроктите со свищом боль незначительна. Имеются патологические выделения (слизь, кровь, гной) в большем или меньшем количестве, в зависимости от того, простой свищ или сложный. При последнем количество выделений увеличивается. Через внутреннее отверстие свища могут выделяться и газы.


Свищи прямой кишки могут временно закрываться. В этом случае боль резко нарастает, развивается острый воспалительный процесс в области свищевого хода и его наружного отверстия с образованием гнойника. По вскрытии последнего боль исчезает. Частота таких обострений различна и зависит от вида свища (простой или сложный). При сложных свищах патологических выделений бывает больше и чаще наблюдаются обострения. Обычно обострения наступают 2-3 раза в течение года, а иногда и чаще. У больных с туберкулезным свищом, в связи с образованием язвы в анальном канале или в прямой кишке, наступает спазм сфинктера и резко выраженная боль.

Классификация

Следует различать полные свищи прямой кишки, неполные наружные и неполные внутренние.

В зависимости от отношения свищевых ходов в жомах анального канала свищи делятся на следующие виды: свищевой ход кнутри от сфинктера (подкожно-слизистый свищ); свищевой ход, расположенный кнаружи от сфинктера (ишиоректальный), и свищевой ход, проникающий через сфинктер (транссфинктерный свищ).

Свищи, расположенные кнутри от сфинктера, проходят под кожей и под слизистой оболочкой, кнутри от наружного сфинктера. Они встречаются в пять и даже в десять раз чаще ишиоректальных, составляя около 90% по отношению ко всем остальным   свищам.   Частота встречаемости этих свищей представляет большой практический интерес для амбулаторного хирурга. Глубина залегания свищевого хода и отношение последнего к наружному сфинктеру являются основными вопросами, от решения которых зависит где, в каких условиях оперировать больного: в амбулатории или в больнице.


В зависимости от локализации ветвящихся свищевых ходов сложные свищи делят на три группы.

I группа. Сложные боковые свищи с множественными наружными отверстиями на одной стороне анальной или ягодичной области, но с одним внутренним отверстием, расположенном чаще всего в задней анальном крипте.

II группа. Подковообразные свищи, представляющие собой частую форму сложных свищей. Следует различать задний и передний подковообразный свищ.

III группа. Сложные свищи с двусторонними множественными наружными отверстиями. Количество их может достигать 20-30 и более. Многие из них сообщаются между собой. Однако, независимо от количества свищевых ходов, внутреннее отверстие, как правило, бывает лишь одно и чаще всего в задней крипте.

Диагностика

Свищи прямой кишки могут временно закрыватьсяХотя клиническая картина свищей прямой кишки весьма проста и больной является с готовым диагнозом, тем не менее необходимо произвести тщательное обследование больного для решения целого ряда вопросов, имеющих большое значение как для уточнения диагноза, так и для хирургического лечения.


-первых, необходимо распознать свищ, так как при внутренних неполных свищах наружного отверстия нет. Во-вторых, необходимо выяснить, не является ли свищ специфическим, в частности туберкулезной этиологии; в-третьих, необходимо установить отношение свищевого хода к сфинктеру и определить локализацию внутреннего отверстия свища.

Для решения этих задач необходимо тщательно собрать анамнез и выяснить все имеющиеся жалобы. Кепи больной лежал в стационаре, желательно получить из стационара выписку-справку, данные исследований. Во всех случаях следует произвести клинико-рентгенологическое исследование легких и сердца, а при показаниях — и желудочно-кишечного тракта. Необходимо исследовать кровь и мочу, имея в виду возможность диабета.

Перед обследованием больного в перевязочной необходимо сделать две клизмы (накануне вечером и за 2 3 часа до осмотра). Для лучшего очищения нижнего отрезка толстой кишки от промывных вод полезно ввести после второй клизмы резиновую трубку, с которой больной должен ходить  в течение 20-30 мин., затем бреют анальную область и промежность. После бритья рекомендуется принять душ или тазовую ванну (сидячую).

Исследование свищевого хода после осмотра следует начинать с наружной пальпации, при которой может быть определен шнуровидный тяж (при подкожных свищах), направляющийся к одной из крипт, при этом можно даже определить, к какой именно крипте.


и исследовании пальцем может быть также определено и внутреннее отверстие свища в области зубчатой или криптальной линии в виде втяжения, болезненного при надавливании на него. В отдельных случаях, при многолетней давности заболевания, внутренее отверстие свища может иметь диаметр 0,5 см. В этих случаях кончик введенного в прямую кишку мизинца определяет точную локализацию внутреннего отверстия. Очень часто при надавливании на внутреннее отверстие свища из его наружного отверстия появляется несколько капель гнойного отделяемого.

Диагностика неполного внутреннего свища представляет известные трудности в связи с тем, что он сравнительно редко встречается, и большинство практических хирургов с этой диагностикой недостаточно знакомы.

Диагностика затрудняется также тем, что ни в анальной области, ни на промежности нет каких-либо проявлений воспалительного процесса. Поводом для подозрения на полный внутренний свищ являются жалобы на патологические выделения  из прямой кишки (слизь, кровь, гной) и незначительные болевые ощущения.

Для диагностики необходима аноскопия под местным обезболиванием с растяжением наружного сфинктера. Исследование производится изогнутым пуговчатым зондом при хорошем освещении, прежде всего в области задней или прилегающей к ней крипт. Значительно реже внутреннее отверстие наблюдается в передней крипте и еще реже и одной из боковых крипт.


В тех случаях, когда примененные методы исследования (пальцем, зондированием, красящими веществами) по дают положительного ответа в отношении расположения свищевого хода к жомам анального канала и локализации внутреннего отверстия свища, показано применение контрастного рентгенологического исследования свищевого хода — фистулография. Противопоказанном для этого исследования является обострение хронического парапроктита. При прямом свище, доступпом исследованию, фистулография излишня.

В задачи фистулографии прямокишечных свищей входит выявление формы, размеров и локализации свищевого хода на всем его протяжении, от наружного до внутреннего отверстия включительно, и выяснение пространственного расположения свищевого хода относительно прямой кишки и тазового скелета.

При дифференциальной диагностике хронического парапроктита следует иметь в виду эпителиальные копчиковые ходы и дермоидные кисты, остеомиелит костей таза, свищи прямой кишки на почве специфических воспалительных процессов, при нагноительных процессах половых органов, таза.

Профилактика

Основной метод лечения прямокишечных свищей — операции. Лишь в некоторых случаях поверхностных простых свищей, в самом начале их образования, а также при общих противопоказаниях к операции следует прибегать к консервативному лечению. Однако надо иметь в виду, что лечение этим методом может привести лишь к временному, поверхностному заживлению, а внутренние отверстия свища не рубцуются. Стойкое выздоровление, при котором заживает и внутреннее отверстие свища, наступает очень редко. Кроме того, консервативное лечение очень продолжительно и утомительно для больного.

Существуют следующие методы консервативного лечения.


  1. Сидячие ванны (с температурой 35-36°) и согревающие компрессы.
  2. Прижигания прямокишечных свищей. В средние века для этой цели применяли раскаленное железо или проволоку; позднее стали пользоваться термокаутером, электрокаутером, азотнокислым серебром.
  3. Промывание свищевого хода различными дезинфицирующими растворами: карболовым (1-2%), перекисью водорода (2-3%), риваноля (1:500), пенициллина (1000 000 ЕД на 100 мл воды) или стрептомицина (250 000 ЕД на 100 мл воды).
  4. Пресакральная новокаиновая блокада по А. В. Вишневскому и короткая новокаиновая блокада по окружности свищевого хода. Дополнительно к этому проводится рассечение наружного отверстия свища с выскабливанием ложечкой. В прямую кишку при этом вводится тампон с мазью Вишневского и поверх него резиновая трубка для отведения газов. Больному назначается настойка опия по 6-7 капель три раза в день. На область промежности накладывается компресс с ма-вью Вишневского.

Первая перевязка производится через три дня после сидячей ванны с марганцовокислым калием. Удаляется тампон и компресс. Рана обрабатывается перекисью водорода и в нее вновь вводится тампон с мазью Вишневского и мазевый компресс на промежность. Вторую перевязку делают так же, как и первую, через три дня. Лечение после применения этого метода такое же, как и после операции по поводу острого парапроктита.

Оперативное лечение свищей прямой кишки в условиях поликлиники можно проводить больным с простыми свищами. Больных со сложными свищами следует оперировать только в стационаре. Поэтому, прежде чем предложить больному операцию в поликлинических условиях, следует точно определить характер свища (его отношение к жомам прямой кишки и локализацию внутреннего отверстия).

Важная особенность послеоперационного ведения больных при глубоком рассечении наружного сфинктера заключается в том, что тампонада раны прямой кишки с мазью Вишневского должна производиться не более трех дней. Удлинение этого срока может привести к неполному сращению волокон наружного сфинктера с явлениями недостаточности его.

med36.com

Определение

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) — хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода. Пораженная крипта является при этом внутренним отверстием свища. Также свищи прямой кишки могут быть посттравматические, послеоперационные (например, после передней резекции прямой кишки).

Абсолютное большинство больных со свищами прямой кишки связывают начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом. Примерно треть больных острым парапроктитом обращаются к врачу после спонтанного вскрытия гнойника, после чего у них часто формируется свищ прямой кишки, другая треть больных вообще не обращаются за медицинской помощью, пока у них после острого парапроктита не появится свищ. Только оставшаяся треть больных острым парапроктитом обращаются к врачу своевременно, но не всех их, по разным причинам, оперируют радикально. Примерно половине больных этой группы выполняют только вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции, что зачастую приводит к формированию свища прямой кишки. Происходит постоянное инфицирование из просвета кишки, гнойный ход окружается стенкой из соединительной ткани — это уже свищевой ход. Наружное отверстие свища обычно открывается на коже промежности, диаметр его часто не превышает 1 мм, по ходу свища в клетчатке при недостаточно хорошем дренировании могут формироваться инфильтраты и гнойные полости.

Симптомы, клиническое течение
Обычно больного беспокоят наличие свищевого отверстия (ранки) на коже в области заднего прохода, выделения гноя, сукровицы, из-за чего он вынужден носить прокладку, делать обмывания промежности или сидячие ванны 1—2 раза в день. Иногда выделения бывают обильными, вызывают раздражение кожи, зуд.

Боль при хорошем дренировании полного свища беспокоит редко, так как характерна для неполного внутреннего свища. Она обусловлена хроническим воспалительным процессом в толще внутреннего сфинктера, в межсфинктерном пространстве и неадекватным дренированием при сомкнутом заднем проходе. Обычно боль усиливается в момент дефекации и постепенно стихает, поскольку при растяжении анального канала в момент прохождения калового комка неполный внутренний свищ лучше дренируется.

Течение заболевания. Очень часто болезнь протекает волнообразно, на фоне существующего свища может быть обострение воспаления в параректальной клетчатке. Это происходит при закупорке свищевого хода гнойно-некротическими массами или грануляционной тканью. При этом может возникнуть абсцесс, после вскрытия и опорожнения которого острые воспалительные явления стихают, количество отделяемого из раны уменьшается, исчезает боль, улучшается общее состояние, однако рана полностью не заживает, остается ранка не более 1 см в диаметре, из которой продолжают поступать сукровично-гнойные выделения, — это наружное отверстие свища. При коротком свищевом ходе отделяемое обычно скудное, если выделения обильные гнойного характера, скорее всего, по ходу свища есть гнойная полость. Кровянистые выделения должны настораживать в отношении озлокачествления свища.

В периоды ремиссий боль для свища прямой кишки нехарактерна. Общее состояние пациента в это время удовлетворительное. При тщательном соблюдении гигиенических мероприятий больной долгое время может не особенно страдать от наличия свища. Но периоды обострений сильно нарушают качество жизни. Появление новых очагов воспаления, вовлечение в процесс сфинктера заднего прохода приводят к появлению новых симптомов болезни, длительный воспалительный процесс отражается на общем состоянии пациента, наблюдаются астенизация, головная боль, плохой сон, снижение работоспособности, страдает психика, снижается потенция.

Осложнения

Наличие свища прямой кишки, особенно сложного, с инфильтратами и гнойными полостями, сопровождающимися частыми обострениями воспалительного процесса, может приводить к значительному ухудшению общего состояния больного. Кроме того, могут возникнуть тяжелые местные изменения, обусловливающие значительную деформацию анального канала и промежности, рубцовые изменения мышц, сжимающих задний проход, в результате чего развивается недостаточность анального сфинктера. Еще одним осложнением хронического парапроктита является пектеноз — рубцовые изменения в стенке анального канала, приводящие к снижению эластичности и рубцовой стриктуре. При длительном существовании болезни (более 5 лет) в ряде случаев наблюдается озлокачествление свища.

Диагностика хронического парапроктита

Диагностика хронического парапроктита не столь уж сложна. Обычно больные сами обращаются к врачу с жалобами на наличие свища в области промежности или на гнойные выделения из заднего прохода. При наружном осмотре, если это полный свищ прямой кишки, можно увидеть наружное отверстие. При неполном внутреннем свище есть только внутреннее отверстие, наружного отверстия на коже нет.

Естественно, что осмотру пациента должен предшествовать сбор анамнеза, который уточняет продолжительность заболевания, особенности начала и течения процесса, частоту обострений, характер предыдущего лечения, выясняется наличие сопутствующих заболеваний. Во время опроса также обращают внимание на общее состояние больного (похудание, бледность и т.д.), его нервно-психический статус. Сведения о характере и количестве выделений из свища могут помочь в диагностике других болезней, также характеризующихся появлением свищей (актиномикоз, тератоидные образования, болезнь Крона), предположить наличие гнойных затеков и полостей при обильном выделении гноя. Важно расспросить о функциях кишечника (запоры, поносы, кровотечения) и анального сфинктера, особенно если ранее больной перенес операции на анальном канале.

Осмотр больного со свищем прямой кишки лучше проводить после очищения кишки от содержимого (клизмы, слабительное). Удобнее обследовать пациента в гинекологическом кресле в положении больного на спине с разведенными ногами. При осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов промежности и ягодиц, оценивают расстояние от наружного свищевого отверстия до заднего прохода, отмечают локализацию отверстия свища по окружности заднего прохода и т. д. По локализации наружного свищевого отверстия ориентировочно можно предположить расположение внутреннего отверстия свища. При этом нужно ориентироваться на линию, соединяющую седалищные бугры. Если наружное свищевое отверстие в положении больного на спине располагается ниже этой линии, чаще всего внутреннее отверстие обнаруживается в задних криптах, если же наружное отверстие свища расположено выше этой линии, в первую очередь искать внутреннее отверстие следует в криптах по передней полуокружности. Но бывают исключения из правил. По расстоянию наружного отверстия от заднего прохода можно иногда судить о глубине свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру. Конечно, это не основной ориентир, но тем не менее ход, расположенный кнутри от наружного жома или проходящий через небольшую его порцию, часто имеет наружное отверстие вблизи от заднего прохода.

Для свищей прямой кишки вследствие перенесенного острого парапроктита характерно наличие одного наружного отверстия, при обнаружении отверстий справа и слева от ануса следует подумать о подковообразном свище. Наличие множественных наружных отверстий более характерно для какого-то специфического процесса. При осмотре оценивают количество и характер выделений из свища. Обычный (банальный) парапроктит характеризуется гноевидными выделениями желтоватого цвета, без запаха. Если при надавливании на пораженную область гной выделяется обильно, значит по ходу свища есть полость (и).

Туберкулезный процесс сопровождается обильными жидкими выделениями из свища. При актиномикозе выделения скудные, иногда крошковидные, свищевых отверстий, как правило, несколько, свищевые ходы могут быть длинными и хорошо пальпируемыми под кожей промежности и ягодиц, кожа в окружности наружных отверстий с синюшным оттенком. Достаточно редко бывает озлокачествление. При этом характер выделений из свища меняется: они становятся кровянистыми с примесью слизи.

При наружном осмотре также обращают внимание на наличие деформации промежности, рубцов, сомкнут ли анус, нет ли зияния его, есть или нет мацерация перианальной кожи, следы расчесов и т. п. Если пациент жалуется на плохое держание газов и кала, обязательна проверка рефлекса с перианальной кожи и кремастерных рефлексов путем нанесения штрихов на кожу с помощью зонда или неострой иглы. Это делают до пальпации и пальцевого исследования прямой кишки.

Пальпация перианальной области и промежности позволяет определить наличие рубцового процесса по ходу свища. При расположении свищевого хода в подкожно-подслизистом слое, т. е. интрасфинктерно, или когда ход идет через небольшую порцию анального сфинктера, его можно легко определить в виде тяжа от наружного свищевого отверстия к прямой кишке. Когда свищевой ход не определяется при пальпации можно с уверенностью сказать, что свищ транссфинктерный или даже экстрасфинктерный. Паль-паторно по ходу свища иногда можно обнаружить инфильтраты и гнойные затеки.

При пальцевом исследовании прямой кишки прежде всего определяется тонус сфинктера прямой кишки без волевого усилия и во время волевого сжатия больным заднего прохода. Эти данные обязательно вносят в протокол осмотра больного. Длительное существование свищей с обострениями воспалительного процесса нередко приводят к развитию недостаточности анального жома, предшествующие оперативные вмешательства также могут иметь последствия, поэтому нужно относиться к данному виду исследования очень серьезно. При пальцевом исследовании определяется локализация внутреннего отверстия свища, которое обычно располагается в одной из морганиевых крипт. По локализации внутреннего отверстия выделяют следующие виды свищей: задний, передний, боковой. Чаще всего свищи бывают задними.

Пальцевое исследование прямой кишки полезно дополнить пальпацией со стороны промежности, т. е. провести бимануальное исследование. При пальцевом исследовании можно выявить другие заболевания прямой кишки и анального канала, предстательной железы. Женщинам проводят вагинальное исследование. О наличии свищевого хода, идущего во влагалище, о состоянии ректовагинальной перегородки лучше всего судить при одновременном исследовании через прямую кишку и влагалище.

Проба с красителем должна применяться у всех больных со свищем прямой кишки. Для этой цели чаще всего используется 1% раствор метиленового синего. Краска маркирует внутреннее отверстие свища. Лучше всего видно окрашивание крипты при аноскопии. Отсутствие окрашивания внутреннего отверстия даже при добавлении перекиси водорода свидетельствует не о том, что связи с кишкой нет, а о том, что в области внутреннего отверстия есть воспалительный процесс и ход временно закрылся. В такой ситуации следует назначить промывание свищевого хода растворами антисептиков в течение нескольких дней и затем повторить пробу с краской. Назначение фистулографии для выявления хода и внутреннего отверстия при отрицательной пробе с краской нецелесообразно — исследование бывает информативным только при хорошей проходимости свища.

Зондирование свища дает возможность судить о направлении свищевого хода, ветвлении его в тканях, наличии гнойных полостей, отношении хода к наружному сфинктеру. Лучше пользоваться пуговчатым металлическим зондом. Его осторожно вводят в наружное свищевое отверстие и далее продвигают по ходу, контролируя с помощью указательного пальца свободной руки, введенного в кишку. Грубые манипуляции неуместны, так как это не только очень болезненно, но и опасно из-за возможности сделать ложный ход.

Когда свищ имеет короткий и прямой ход, зонд свободно проникает в просвет кишки. Если ход извилистый, зондом проникнуть во внутреннее отверстие часто не удается. При наличии гнойной полости зонд баллотирует. При множественных наружных свищевых отверстиях обычно зондируют все ходы.

При наличии интрасфинктерного или неглубокого транссфинктерного свища зонд идет по направлению к анальному каналу. Если же свищевой ход высокий, то зонд идет вверх, параллельно прямой кишке. По толщине мостика тканей между пальцем, введенным в кишку, и зондом можно судить об отношении свищевого хода к наружному сфинктеру заднего прохода.

Для всех больных со свищами прямой кишки обязательна ректороманоскопия, которая нужна для выявления состояния слизистой оболочки прямой кишки, наличии других заболеваний (новообразования, воспалительные заболевания и др.).

Если при осмотре создалось впечатление, что у больного имеется транс- или экстрасфинктерный свищ прямой кишки, необходимо дополнить обследование фистулографией. Рентгенологическое исследование с применением бариевой клизмы обычно используется в диагностике свища прямой кишки как вспомогательное при необходимости дифференцировать хронический парапроктит от других заболеваний.
Выше была упомянута необходимость оценки функции анального сфинктера, особенно при длительном существовании свища и повторных операциях по поводу него. При этом наиболее информативным методом исследования является сфинктерометрия.

Конечно, у больных со свищами прямой кишки иногда приходится проводить и другие дополнительные исследования при подозрении на наличие конкурирующих заболеваний, а также дифференциальную диагностику для выявления сопутствующих заболеваний других органов и систем. Но основными методами диагностики при наличии свища прямой кишки являются: наружный осмотр, пальпация, пальцевое исследование анального канала и прямой кишки, проба с краской, зондирование хода, ано-, ректороманоскопия, фистулография при высоких свищах, обильных выделениях и баллотировании зонда.

Большую помощь в топической диагностике свищевого хода оказывает ультрасонография.

Классификация свищей

В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют интра-, транс- и экстрасфинктерный свищи прямой кишки.

Самые простые свищи — это интрасфинктерные свищи. Их называют также подкожно-подслизистыми, краевыми. Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из крипт.

Диагностика этого вида свищей достаточно проста: пальпация перианальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и подкожном слоях, зонд, введенный в наружное свищевое отверстие, обычно свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или подходит к нему в подслизистом слое. Проба с краской у больных с таким свищем обычно положительная. Функция сфинктера сохранена. Фистулография и другие дополнительные методы исследования, как правило, не требуются.

Транссфинктерные свищи прямой кишки встречаются чаще чем экстрасфинктерные. Причем отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным: ход может идти через подкожную порцию сфинктера, через поверхностную, т. е. более глубоко, и еще глубже — через глубокую порцию.
Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще встречаются не прямые, а разветвленные ходы, гнойные полости в клетчатке, сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере.

В 15—20 % наблюдений отмечаются экстрасфинктерные свищи, при которых ход располагается высоко, как бы огибая наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, т. е. ниже. Такие свищи образуются вследствие острого ишио-, пельвио- и ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извитого хода, часто обнаруживаются гнойные затеки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий, иногда воспалительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной стороны на другую — возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ может быть и задним, и передним.
Экстрасфинктерные свищи классифицируются по степени сложности. При первой степени сложности экстрасфинктерного свища внутреннее отверстие узкое без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой. При второй степени сложности в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке. При третьей степени экстрасфинктерные свищи характеризует узкое внутреннее отверстие без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс. При четвертой степени сложности у них широкое внутреннее отверстие, окруженное рубцами, с воспалительными инфильтратами или гнойными полостями в клетчаточных пространствах.

При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах прямой кишки обследование больного необходимо дополнять фистулографией, ультрасонографией, а также определением функции сфинктеров заднего прохода. Эти исследования необходимы для того, чтобы отличить хронический парапроктит от других заболеваний, могущих быть причиной свищей.

Дифференциальная диагностика

Свищи прямой кишки обычно приходится дифференцировать от кист параректальной клетчатки, остеомиелита крестца и копчика, актиномикоза, туберкулезных свищей, свищей при болезни Крона, эпителиального копчикового хода.

Кисты параректальной клетчатки, относящиеся к тератомам, часто нагнаиваются и опорожняются наружу. В этом случае в перианальной области образуется свищ, который нужно отличить от парапроктита. Пальпация со стороны кожи промежности и пальцевое исследование прямой кишки при наличии кистозного образования позволяют в подавляющем большинстве случаев обнаружить округлое образование плотноэластической консистенции с четкими границами. Чаще всего кисты дренируются через свищ на коже и тогда нет связи наружного отверстия свища с просветом прямой кишки. При этом зонд и краска не выявляют эту связь — ее просто нет. Но иногда киста может вскрыться одновременно и на кожу и в просвет прямой кишки — возникает полный свищ. В таких случаях внутреннее отверстие в кишке расположено высоко, выше уровня крипт, в то время как при обычном свище оно обычно локализуется в одной из крипт. Выделения из криптогенного свища прямой кишки вне обострения скудные гноевидные, из кистозной полости выделения могут быть обильными, слизистые по характеру, с крошковидными включениями, иногда — замазко- или желеобразные. При наличии кисты при ректоскопии отмечаются некоторое сужение просвета, выбухание одной из стенок кишки. При фистулографии полость кисты заполняется, контур ее обычно четкий, гладкий, в отличие от обычного парапроктита, когда при заполнении затеков и полостей контур неровный, сам ход извитой и узкий. На рентгенограмме при наличии тератомы выявляется расширение ретроректального пространства. Большую помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование параректальных клетчаточных пространств.

Остеомиелит тазовых костей также может привести к образованию свищей промежности, крестцово-копчиковой и ягодичной областей. При хроническом парапроктите наружное свищевое отверстие чаще всего одно, при остеомиелите их может быть несколько, располагаются они обычно далеко от заднепроходного отверстия, связи их с просветом кишки нет. Рентгенография костей таза и позвоночника позволяет поставить правильный диагноз.

Свищи при актиномикозе обычно множественные, кожа в окружности наружных отверстий с синюшным оттенком, свищевые ходы могут быть длинными и хорошо пальпируемыми под кожей промежности и ягодиц, связь с просветом кишки не выявляется. Выделения из свищей скудные, иногда крошковидные.

При туберкулезе легких, кишечника могут быть и банальные свищи прямой кишки. Подозрение на специфический процесс вызывают случаи, когда из свищей обильно выделяется жидкий гной, при гистологическом исследовании обнаруживаются многочисленные сливающиеся гранулемы с казеозным некрозом.

Свищи при болезни Крона возникают на фоне основного заболевания как его осложнение. Характерным для болезни Крона является наличие в кишке язв-трещин, в то время как при обычных свищах воспалительные изменения в слизистой оболочке прямой кишки отсутствуют или минимальны.

Свищи прямой кишки изредка приходится дифференцировать от свищей, обусловленных воспалением эпителиального копчикового хода, когда они открываются вблизи от заднепроходного отверстия. Помогают при этом обнаружение первичных отверстий копчикового хода и отсутствие связи этих свищей с просветом прямой кишки.

Редко бывает озлокачествление свища прямой кишки; при этом выделения из него становятся кровянистыми с примесью слизи. Надежным методом диагностики является цитологическое исследование соскоба из свищевого хода, причем соскоб лучше делать из глубокой части хода, а не из области наружного отверстия. В случае необходимости подвергаются гистологическому исследованию элементы самого хода.

Лечение хронического парапроктита
Единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический, т. е. наличие свища является прямым показанием к операции. Конечно, существуют противопоказания к радикальной операции, в основном это тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного консервативного лечения, то операция становится возможной.

Сроки радикальной операции определяются, в основном, клиническим течением болезни. При обострении хронического парапроктита с формированием абсцесса необходимо вскрыть гнойник и только после ликвидации гнойного процесса оперировать по поводу свища. Нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, так как обострение может повториться, воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анального канала и промежности и развитию недостаточности анального сфинктера. При наличии инфильтратов по ходу свища проводится активная противовоспалительная терапия — антибиотики, физиотерапия, после чего выполняется операция. Если же процесс течет хронически и нет обострения, операция проводится в плановом порядке. Если наступил период стойкой ремиссии, свищевые отверстия закрылись, операцию следует отложить, так как в этих условиях нет четких ориентиров для выполнения радикального вмешательства, операция может оказаться не только неэффективной по отношению к свищу, но и опасной из-за возможности повреждения тканей, не вовлеченных на самом деле в патологический процесс. Операцию следует выполнить в том случае, когда свищ вновь откроется.

Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки:
1. рассечение свища в просвет прямой кишки;
2. иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);
3. иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков;
4. иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;
5. иссечение свища с проведением лигатуры;
6. иссечение свища с перемещением слизистой оболочки или слизисто-мышечного лоскута дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища.

Выбор метода операции определяется следующими факторами:
1. локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода;
2. степень развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища;
3. наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.

Операции по поводу свищей прямой кишки требуют знания анатомии, физиологии и клинического опыта. Поэтому плановое лечение больных со свищами прямой кишки следует проводить только в специализированных стационарах и оперировать их должны специалисты — колопроктологи.
Срочные операции при обострении хронического парапроктита могут выполняться в общехирургических стационарах, но после стихания воспаления радикальное лечение следует проводить у специалистов. Слишком большой риск осложнений при этих вмешательствах заставляет осторожно подходить к хирургическому лечению свищей прямой кишки.

Основные осложнения после операции — это рецидив свища и недостаточность анального сфинктера. Причинами рецидива могут быть как ошибки в выборе методики операции, так и технические погрешности, а также дефекты в послеоперационном ведении больного.

Хирургическое лечение краевых, подслизистых свищей прямой кишки, а также невысоких транссфинктерных приводит к стойкому излечению и не сопровождается какими-то серьезными осложнениями. Свищи высокого уровня (глубокие транс- и экс-трансфинктерные) тоже могут быть излечены без функциональных нарушений. При рецидивных свищах, длительно существующем воспалении, наличии затеков и Рубцовых изменений в стенке кишки, сфинктере и параректальной клетчатке результаты значительно хуже. Отсюда правило: операции по поводу свищей прямой кишки следует выполнять своевременно и профессионально.

Данная информация приводится исключительно в ознакомительных целях и не должна использоваться для самостоятельного лечения.

www.nclinic.ru

Гнойный парапроктит или свищ заднего прохода. Причины патологии

Гнойный парапроктит – это воспалительный процесс, который затрагивает жировую клетчатку в области ануса и прямой кишки. После геморроя эта патология занимает 2-е место среди болезней этой области.

Причиной заболевания служит проникновение в эту область патогенных микроорганизмов. Возбудители гнойного процесса – кишечная палочка, различные кокки – стрептококки, стафилококки, различные анаэробы.

Бактерии попадают в подкожную клетчатку через раневую поверхность в прямой кишке, из раны области анального отверстия. Реже – при воспалительных процессах в предстательной железе, или при фурункулезе.

Изредка встречается гематогенный путь заражения – с током крови при воспалительных процессах в других органах. Врачи выделяют следующие факторы, способствующие развитию этой патологии:

  • Нарушение дефекации. Чаще запор, чем понос
  • Геморрой и его последствия – трещины, выпадение узлов
  • Алкоголизм, ангины, грипп, общее истощение организма и как следствие снижение защитных функций организма
  • Эндокринологические заболевания – диабет
  • Заболевания сосудов – атеросклероз

Гнойный парапроктит является следствием различных патологических процессов, а не первичным заболеванием.

Виды и симптомы парапроктита

Симптоматика воспалительного процесса варьируется в зависимости от вида заболевания и места расположения гнойного очага. Врачи выделяют 6 видов парапроктита с индивидуальными признаками:

  1. Подкожный парапроктит – гнойный очаг располагается непосредственно под кожей и встречается чаще всего. Симптомы ярко выражены. Это пульсирующая боль, гиперемия кожных покровов. Больной не может сидеть, лежать, нормально передвигаться. Дефекация крайне болезненна и затруднена. Температура может подниматься до 37,5 градуса.
  2. Подслизистый парапроктит – очаг находится под слизистыми оболочками кишечника. Симптоматика напоминает подкожный процесс, но болевой синдром менее выражен.
  3. Ишиоректальный абсцесс – захватывает область над мышцей, приподнимающий анус. Симптоматика смазана, так очаг расположен глубоко под кожей. Боль – тупая, усиливается во время посещения туалета. Внешние признаки начинают проявляться только на 5 или 6 день от начала воспалительного процесса. Температура тела повышается до 38 градусов. Общая слабость, интоксикация.
  4. Пельвиоректальный парапроктит – располагается глубоко и отделен от органов брюшины тонкой стенкой. Больного лихорадит, повышается температура, мучает озноб. Это сопровождается болями внизу живота. Патология относится к труднодиагностируемым, так как симптоматика сходна с признаками многих заболеваний и неотложных состояний. На 10 день возникает задержка мочи и трудности с дефекацией.
  5. Некротический парапроктит – симптомы сходны с подкожным процессом, но инфекция быстро распространяется. Это приводит к отмиранию тканей. В дальнейшем пациенту требуются пластика мышц и кожных покровов.
  6. Хронический парапроктит – длительный процесс, который сопровождается образованием свищевых ходов. При этом из этих проходов сочится гной с примесью крови и фекалий. Отсутствие лечения приводит к образованию системы свищевых ходов.

Как диагностировать парапроктит

У больного есть только 1 выход – обратиться к врачу. При остром процессе – в приемный покой любого стационара хирургического профиля. Врач осмотрит пациента, возможно, понадобиться пальцевой ректальный осмотр. Эта процедура крайне болезненна, поэтому проводится она под местным или общим наркозом в условиях развернутой операционной.

Для определения локации образования проводят ультразвуковое обследование пораженной области. Это позволит определить глубину залегания абсцесса, состояние окружающих тканей, оценить наличие или отсутствие системы свищевых ходов.

Еще 1 методом исследования является рентгенография с использованием контрастного вещества. Это также позволяет определить направление свищевого хода. В сложных случаях показано КТ или МРТ для исключения опухолевого процесса в ректальной области.

После диагностических процедур больной направляется в хирургическое отделение стационара. Обязательны для сдачи анализы крови, мочи, биохимия.

Лечебная тактика при гнойном парапроктите

Особого выбора у пациента с абсцессом в ректальной области нет. Гнойник обязательно нужно вскрывать и дренировать. Делается это только хирургическим путем. Операция является ургентной. То есть проводится сразу же после постановки диагноза.

Хирург выполняет манипуляции под общим или спинномозговым наркозом. Раневая поверхность остается открытой до полной санации. После ликвидации очага воспаления накладываются швы и рана закрывается. При хроническом процессе операцию проводит исключительно хирург-проктолог.

Главное в этом случае – обнаружить и иссечь все свищевые ходы, дренировать раны, исключить сообщение с прямой кишкой. После вмешательства назначается курс антибиотиков для подавления инфекции. Раны обрабатывается антисептиками, проводятся перевязки.

При своевременном обращении в стационар прогноз выздоровления благоприятный.

Народные рецепты при гнойном парапроктите

Медицинская статистика утверждает, что больные в первую очередь начинают проводить эксперименты на себе, используя источники из интернета, травников и прочих непроверенных источников. И только когда становится совсем невмоготу, обращаются к врачу. При этом лечение затягивается.

Любые методы народного лечения нужно обсудить с лечащим врачом. Экспериментируя на себе, вы рискуете из острого парапроктита получить хронический процесс со всеми вытекающими последствиями. Что рекомендует народная медицина:

  • Солевые ванны – на 5 л теплой воды 1 столовая ложка соли и 1 столовая ложка соды. Длительность процедуры составляет 10 минут. Физраствор обладает способностью вытягивать гнойные массы из раны, одновременно обеззараживая поверхность. Курс составляет не менее 15 процедур.
  • Клизмы и ванны с лекарственными травами – кора дуба, ромашка, шалфей, аир, календула. Все они оказывают противовоспалительное, обеззараживающее, заживляющее действие.
  • Тампоны с соком картофеля. Натереть клубень на мелкую терку, отжать сок и пропитать им тампон. Лечебное средство устанавливают в пораженную область на ночь.
  • Лечение раскаленным кирпичам и чесноком. Раскалить кирпич и опустить его в ведро. Несколько зубчиков чеснока измельчить и разложить на раскаленную поверхность. Присесть на ведро. Проводить процедуру 1 раз в день до полного исчезновения гнойника.

Но как бы ни расхваливали народные методы лечения, пока не будет вскрыт гнойник и дренирована полость, устойчивого эффекта не будет. Процесс, возможно, и затихнет, но очаг воспаления останется. При любом незначительном падении иммунитета гнойный парапроктит вновь вас посетит.

Осложнения гнойного парапроктита

Любой гнойный процесс представляет опасность для организма. В ректальной области располагается большое количество жизненно важных органов. Несвоевременное обращение к врачу приводит к следующим последствиям:

  • Переход из острой фазы в хроническую с образованием свищевых ходов
  • Расплавление гнойной капсулы и выход содержимого в брюшную полость
  • Расплавление и прободение стенок влагалища, кишечника, области простаты, уретры, мошонки. Развитие гангрены
  • Распространение инфекции с током крови и возникновение сепсиса
  • Омертвление кожных покровов в области гнойника
  • Профилактические мероприятия

Один раз, переболев подобным заболеванием, очень не хочется его повторения. Но лучше не доводить себя до проблем с ректальной областью вообще. Профилактика дешевле лечения, так что имеет смысл придерживаться следующих правил:

  • Придерживаться принципов правильного питания
  • Двигательная активность
  • Своевременное лечение геморроя, трещин заднего прохода
  • Больным сахарным диабетом следует наблюдаться у эндокринолога и поддерживать уровень сахара в нормальных показателях
  • Следить за собственным весом
  • Соблюдение норм гигиены

Эти несложные правила позволят избежать рецидивов заболевания. Но лучшим способом лечения остается хирургическое вмешательство. Не затягивайте обращение к врачу. Только хирург может поставить правильный диагноз и провести адекватное лечение.

Парапроктит. Как себя вести при «неудобной» болезни,расскажет видеоматериал:

Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью социальных кнопок. Спасибо!

pishhevarenie.com