Аппендицит с перитонитом

Распространенный перитонит является самым тяжелым осложнением острого аппендицита. В тех случаях, когда распространенный перитонит при остром флегмонозном аппендиците возникает за счет повышенной транссудации, при отсутствии перфорации червеобразного отростка, клинические проявления его бывают достаточно хорошо выражены. Как правило, по прошествию суток от начала заболевания, боли из правой подвздошной области распространяется по всему животу. Они значительно усиливаются при движении, поэтому больные занимают вынужденное лежачее положение — стараются лежать на боку с приведенными к животу ногами, при изменении положения тела стонут от болей в животе.

При объективном осмотре состояние больных, как правило, оценивается как средней тяжести. Отчетливо проявляются характерные признаки синдрома системной реакции на воспаление (ССРВ): температура тела достигает или превышает 38Х; частота пульса всегда свыше 90 в минуту; число дыхательных движений 20 или более в 1 минуту; лейкоцитоз достигает или превышает 12×109/л, a количество палочкоядерных нейтрофилов превышает 10%. Кожный покров приобретает сероватый оттенок. В легких, как правило, дыхание ослаблено в нижних отделах за счет поверхностного дыхания.


Характерной особенностью течения перитонита на этом этапе является превалирование местных проявлений абдоминальной инфекции над общими. Язык при осмотре сухой, обложен серым или коричневатым налетом, больных беспокоит сухость во рту, жажда. При осмотре живота отмечается его втяжение, ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании (рисунок 7).

При поверхностной пальпации выявляется болезненность и напряжение мышц во всех отделах живота, но больше в правой подвздошной области. Положительный симптом Щеткина так же воспроизводится по всему животу. Перкуссия брюшной стенки дает резкую болезненность. Изредка в отлогих местах живота удается определить притупление перкуторного звука за счет скопления экссудата. При аускультации живота выслушиваются редкие, вялые перистальтические шумы.

При пальцевом ректальном исследовании, в тех случаях, когда в дугласовом пространстве скапливается экссудат обнаруживается болезненность передней стенки прямой кишки, а при значительном скоплении жидкости — и ее нависание. При вагинальном исследовании определяется болезненность и нависание заднего свода влагалища, болезненность при тракции шейки матки.

Распространенный перитонит, обусловленный перфоративным аппендицитом отличается чрезвычайно тяжелым течением. Длительность заболевания, предшествовавшего перфорации, может варьировать в широких пределах — от 12-24 часов до нескольких суток. Бывают случаи, когда не диагностированный аппендикулярный инфильтрат абсцедирует и только после вскрытия абсцесса в брюшную полость, когда развивается распространенный перитонит, больные обращаются  к врачу.


Отличительной особенностью клинических проявлений является превалирование общих симптомов, обусловленных тяжелой эндогенной интоксикацией, над местной симптоматикой.

У больных имеются все проявления абдоминального сепсиса, а иногда и тяжелого сепсиса: к проявлениям ССРВ добавляются тяжелые метаболические нарушения, стойкая гипотензия, нарастает одышка, появляется олигурия. Очень характерны нарушения высшей нервной деятельности самого разнообразного характера — от заторможенности или оглушенности до эйфории.

Кожный покров приобретают серую окраску, покрыт липким холодным потом; заостряются черты лица, западают глаза Выражение лица страдальческое или отрешенное, взгляд «потухший».

На момент осмотра состояние больных всегда расценивается как тяжелое или очень тяжелое. Жалобы больных могут быть разнообразными: на неинтенсивные распирающие боли в животе; тошноту и рвоту (часто с каловым запахом), не приносящую облегчения; резкую слабость.

При осмотре язык сухой как щетка, покрыт коричневым налетом, губы шелушащиеся или потрескавшиеся.


вот симметрично поддут, как правило, ограниченно участвует в дыхании, но может и участвовать в дыхании всеми отделами. Болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации могут быть как хорошо выраженными, так и весьма умеренно, а в некоторых случаях, отсутствовать вообще. При тяжелых формах анаэробного неклостридиального перитонита симптом Щеткина очень часто бывает не четким или отрицательным. Зачастую воспроизводится симптом Куленкампфа.

При перкуссии брюшной стенки определяется умеренная болезненность во всех отделах живота. При перкуссии, за счет вздутия кишечных петель, определяется тимпанит; в отлогих местах может быть определено притупление перкуторного звука за счет скопления экссудата.

Характерна аускультативная симптоматика. Перистальтические шумы часто вообще не выслушиваются, а иногда удается услышать весьма специфичную вялую «пробулькивающую» перистальтику, характерную для паретичного состояния тонкой кишки. Может быть «шум плеска» (рисунок 8).

Для распространенного перитонита характерны постоянные тупые боли В животе, тошнота, рвота. Гиподинамия Заторможенность. «Лицо Гиппократа». Мышцы живота напряжены, но живот не втянут. Перистальтика ослаблена, нарастает паралитическая кишечная непроходимость. Тахикардия, одышка, грудной тип дыхания. Болезненность во всех отделах живота при пальпации и перкуссии, напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина. Гипертермия Лейкоцитоз.


При ректальном исследовании может быть выявлено понижение тонуса сфинктера прямой кишки, определяется болезненность, а часто, и нависание передней стенки прямой кишки. При влагалищном исследовании — болезненность, уплощение или нависание заднего свода влагалища, болезненность при тракции за шейку матки.

При рентгенологическом исследовании живота выявляются признаки паралитической кишечной непроходимости — горизонтальные уровни, кишечные «арки», утолщение стенки тонкой кишки с видимым рельефом слизистого слоя.

УЗИ кишечника и брюшной полости позволяет определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, утолщение стенки тонкой кишки за счет ее инфильтрации, видимый рельеф слизистой оболочки, вялую перистальтическую активность или полное ее отсутствие с маятникообразным перемещением кишечного содержимого синхронным с дыхательной экскурсией диафрагмы.

Отсутствие яркой перитонеальной симптоматики, тяжелая эндогенная интоксикация затрудняет диагностику и может приводить к диагностическим ошибкам.

Больной Ш. 47 лет доставлен в клинику поздно вечером с диагнозом острый панкреатит. Со слов больного болен на протяжении 5 дней. Заболевание началось с появления болей в верхнем отделе живота. Боли носили ноющий характер, распространились на весь живот. К врачу не обращался. Последние сутки беспокоила тошнота, многократная обильная рвота с неприятным запахом. Стула не было на протяжении 3 суток Самостоятельных болей в животе нет, они возникают лишь при движении.


При осмотре состояние тяжелое. Больной адинамичен, заторможен. Кожный покров и видимые слизистые бледно-серые. Кожа влажная. Одышка 24 в минуту, дыхание поверхностное. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в задне-нижних отделах, здесь же рассеянные сухие хрипы. Пульс 124 удара в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, глухие. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Живот симметрично вздут, участвует в дыхании всеми отделами. При пальпации мягкий, умеренно болезненный во всех отделах, симптом Щеткина отрицательный Опухолевидных образований в брюшной полости не пальпируется. При перкуссии передней брюшной стенки болезненности нет, по всей поверхности живота определяется высокий тимпанический звук. При аскультации выслушивается  «шум  плеска», единичные волны  вялой, «пробулькивающей» перистальтики. При ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста, не четко определяется нависание передней стенки прямой кишки. Исследование безболезненно. На перчатке следы слизи. Лейкоииты крови 10х109/л. Температура тела 38,2°С. Дежурной бригадой заподозрена обтурационная кишечная непроходимость. При рентгенологическом исследовании живота обнаружены множественные горизонтальные уровни, чаши Клойбера, кишечные «арки».

Больному дан охлажденный барий для контроля его пассажа по кишечнику.


чата консервативная терапия в условиях отделения реанимации. При введении желудочного зонда эвакуировано 500 мл темно-зеленого содержимого с неприятным запахом. После клизмы был необильный стул, отошли газы. Самочувствие больного улучшилось. Однако при рентгенологическом контроле пассажа бария через 4 часа установлено, что его большая часть остается в желудке, контрастирован начальный отдел тощей кишки диаметром до 6-7см, кишечная стенка резко утолщена, прослеживается рельеф слизистой оболочки, сохраняются горизонтальные уровни и чаши Клойбера. Ввиду отсутствия эффекта от консервативной терапии, через 7 часов от поступления в стационар и 5 суток от начала заболевания, больной оперирован с диагнозом кишечная непроходимость. Произведена средняя срединная лапаротомия. Во всех отделах брюшной полости обнаружен зловонный бурый гной. Взят посев экссудата На брюшине массивные фибринозные наложения, фиксирующие кишечные петли с образованием множественных межпетлевых абсцессов. Тонкая кишка диаметром 6-7см с резко инфильтрированной стенкой.

В правой подвздошной ямке рыхлый инфильтрат, при разделении которого обнаружен гангренозно измененный перфорированный червеобразный отросток. Аспирирован гной. Произведена аппендэктомия. Назоинтестинальная интубация тонкой кишки с аспирацией кишечного содержимого в объеме 2,5 л. Брюшная полость промыта физиологическим раствором с диоксидином Частично удалены фибринозные наложения с брюшины, однако, значительная часть пленок фибрина не удалена, поскольку они плотно фиксированы к висцеральной брюшине. Лапаротомная рана ушита через все слои, швы завязаны на бантики, В послеоперационном периоде с интервалом в 24 часа выполнено 2 ревизии и санации брюшной полости, после чего инфекционный процесс регрессировал.  Медленное выздоровление.


Хирургическое лечение распространенного перитонита

Хирургическое лечение распространенного перитонита при остром аппендиците представляет собой весьма сложную техническую и тактическую задачу. От правильности ее решения зависит жизнь больных. Как технические,так и тактические ошибки неизбежно приводят к возникновению тяжелейших осложнений.

Перед операцией необходимо произвести эластичное бинтование ног для предупреждения тромбоза глубоких вен, по показаниям вводится нефракционириванный   или   низкомолекулярный гепарин. Начинается эмпирическая антибактериальная терапия  препаратами  широкого спектра действия, как и при местном перитоните.  Применение антибиотиков резерва не показано.

Во время операции необходимо обеспечить:
1) устранение первичного инфекционного очага (произвести аппендэктомию);
2) адекватную санаиию брюшной полости;
3) декомпрессию кишечника, при наличии паралитической кишечной непроходимости;
4) рациональное завершение операции (определение показаний к дренированию или тампонированию брюшной полости; обеспечение проведения ревизий и санаций брюшной полости методом открытых «вмешательств» или лапароскопическим   способом).


Для решения перечисленных задач необходим достаточно «широкий» хирургический доступ (в некоторых случаях, возможно лапароскопическое выполнение операции). Оптимально отвечает этим требованиям средне-нижняя срединная лапаротомия (рисунок 9).

Этот доступ позволяет успешно выполнить все необходимые манипуляции.

После вскрытия брюшной полости аспирируется отсосом перитонеальный экссудат, берется материал для бактериологического исследования. После этого верифицируется диагноз, определяется характер поражения червеобразного отростка, наличие его перфорации. Производится  аппендэктомия.

При наличии паралитической кишечной непроходимости выполняется назоинтестинальная интубация. Для этого анестезиолог через нос вводит в желудок специальный длинный многоперфорированный зонд. Далее хирург бимануально проводит головку зонда через привратник в двенадцатиперстную кишку. После этого подавая зонд правой рукой через стенку желудка его головку проводят за связку Трейтца. После того как головка зонда оказывается в начальном отделе тощей кишки, дальнейшее проведение зонда осуществляется за счет его смещения  через стенку кишки.

Кишечное содержимое следует аспирировать лишь после того, как зонд проведен на всю его длину. Преждевременное опорожнение тонкой кишки увеличивает травматизацию кишечной стенки при проведении зонда через спавшиеся петли. После аспирации кишечного содержимого зонд оставляется для декомпрессии  кишечника в послеоперационном периоде (рисунок 10).


Далее необходимо произвести санацию брюшной полости. Для этого производится промывание полости живота физиологическим раствором с осторожным удалением (если это возможно) нитей и пленок фибрина. При этом необходимо использовать такое количество раствора, чтобы обеспечить максимальное механическое отмывание брюшины. Это может быть как 500 мл, так и 10 литров. Последние порции промывной жидкости, при ее удалении, должны быть чистыми (отсюда термин — промывание брюшной полости «до чистой воды»).

Как показала наша практика и проведенные исследования, использование для промывания живота растворов антисептиков, особенно водного раствора хлоргексидина, в ближайшем послеоперационном периоде приводит к значительному возрастанию эндогенной интоксикации. Поэтому от этого способа санации лучше воздержаться. Для достижения бактерицидного действия в последние порции промывной жидкости добавляется 5мл 1% раствора диоксидина на 1 литр физиологического раствора или используется 0,9% раствор гипохлорита натрия.

При отсутствии перфорации червеобразного отростка, когда бактериальная обсемененность экссудата не велика, такого комплекса обработки брюшной полости оказывается достаточным, чтобы обеспечить деконтаминацию брюшины и прервать инфекционный процесс.


енирование брюшной полости в таких случаях не является обязательным условием. Операция может быть завершена послойным ушиванием лапаротомной раны наглухо. У больных с ожирением, страдающих сахарным диабетом, а также в тех случаях, когда по ходу операции произошло бактериальное загрязнение тканей раны, последняя ушивается узловыми швами до апоневроза включительно, далее производится рыхлая тампонада подкожной клетчатки с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь диоксиколь). При наличии большого опыта лечения различных форм перитонита и навыков лапароскопического выполнения операций, такие формы перитонита могут быть успешно оперированы лапароскопическим методом.

Больная П 15 лет доставлена в клинику с диагнозом острый аппендицит. Больна на протяжении суток. Заболевание началось с появления болей в животе без четкой локализации, тошноты. Через несколько часов боли локализовались в правой подвздошной области, носили ноющий характер. Была двухкратная рвота. За последние 3 часа состояние больной ухудшилось. Боли постепенно усилились и распространились по всему животу. Температура тела повысилась до 38,2°С. Появилась выраженная сухость во рту, жажда. После приема жидкости возникла обильная рвота. Лишь к исходу суток от начала заболевания родители вызвали «Скорую помощь» и больная доставлена в стационар. При осмотре состояние больной средней тяжести. Лежит на боку с приведенными к животу ногами. Кожный покров и видимые слизистые бледные. Число дыханий 22 в минуту. Дышит поверхностно из-за болей в животе. В легких везикулярное дыхание, проводится симметрично. Пульс 120 ударов в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, ограниченно принимает участие в дыхании.

При пальпации выраженная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах живота. Резко положительный симптом Щеткина. При перкуссии передней брюшной стенки болезненность больше выражена в правой подвздошной области, свободная жидкость в отлогих местах живота не определяется. При пальцевом ректальном осмотре имеется болезненность передней стенки прямой кишки, ее нависания нет. Лейкоциты крови 13х109/л. Температура тела 38,0°С. Диагностирован острый аппендицит, распространенный перитонит. Учитывая небольшой срок от начала заболевания, отсутствие тяжелой эндогенной интоксикации предполагалось отсутствие тяжелой формы внутрибрюшной инфекции, поэтому операцию решено начать лапароскопическим методом. Больной введен в/в ципрофлоксацин. Под наркозом пунктирована брюшная полость, наложен пневмоперитонеум 10 мм рт ст., введено 4 троакара. Во всех отделах брюшной полости, больше в малом тазу и поддиафрагмальном пространстве справа опалесциру-ющий экссудат. Брюшина ярко гиперемирована с петехиями, имеются единичные нити фибрина на большом сальнике, диафрагмальной поверхности печени. Червеобразный отросток располагается в правой подвздошной ямке, частично прикрыт резко инфильтрированным большим сальником, который удалось легко отделить от отростка.

Последний гиперемирован, стенка резко инфильтрирована, густо покрыта фибрином. Перфоративное отверстие не определяется. Брыжеечка отростка инфильтрирована, на ней имеются нежные пленки фибрина. Перитонеальный экссудат аспирирован. Брыжеечка отростка коагулирована биполярным зажимом и пересечена. Основание клипировано двумя клипсами, третья — наложена на удаляемую часть отростка. Отросток пересечен между клипсами и удален из брюшной полости. Брюшная полость промыта физиологическим раствором с удалением нитей фибрина. В последние порции промывной жидкости добавлен диоксидин. Малый газ дренирован для оттока остаточной промывной жидкости. В послеоперационном периоде продолжена антибактериальная терапия ципрофлоксацином. Дренажная трубка из малого таза удалена на следующий день после операции, за это время выделилось 150 мл серозной жидкости. Выписана домой через б дней после операции.

При распространенном перитоните, обусловленном перфоративным аппендицитом, несмотря на самой тщательное промывание полости живота, полностью устранить бактериальную загрязненность не представляется возможным. Жизнеспособные бактерии остаются в пленках фибрина, плотно фиксированных на брюшине, да и на самой брюшине. Поэтому у этих больных вероятность возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде очень велика.

С целью профилактики возникновения послеоперационных инфекционных осложнений, был разработан метод многократных ревизий и санаций брюшной полости. Существует множество вариантов проведения этого агрессивного метода лечения тяжелых форм внутрибрюшной инфекции. Мы опишем лишь несколько из них, позволяющих понять принцип лечения.

После того, как устранен источник перитонита (произведена аппендэктомия) брюшная полость промыта, произведена назоинтестинальная интубация большой сальник расправляется поверх петель кишечника. Брюшная стенка прошивается отдельными узловыми швами лавсаном нитями №5 через все слои. Вкол иглы должен располагаться не менее чем в 2-3 см от края лаларотомной раны. Расстояние между швами составляет 3-4 см. Наложенные швы должны обеспечивать достаточно плотное сопоставление краев раны, чтобы предотвратить эвентрацию. После того, как накладываются все швы, они завязываются «на бантики», нити не срезаются (рисунок 11).

Вместо наложения швов через все слои брюшной стенки, можно использовать застежку-молнию, которая вшивается непосредственно в рану (рисунок 12).

Другой вариант этого способа лечения перитонита заключается в следующем. После завершения всех основных этапов операции к париетальной брюшине передней брюшной стенки, отступя на 1-2см подшивается инертная сетка из пролена или другого материала (растянутый тефлон и т.д.). В центре сетки делается разрез, в который вшивается молния из синтетического материала Рана над сеткой рыхло тампонируется. Последующие ревизии брюшной полости производятся через окно в сетке, закрывающееся молнией После стихания перитонита, швы, фиксирующие сетку снимаются, сетка извлекается, а рана брюшной стенки ушивается.

В послеоперационном периоде, через 24-48 часов (в зависимости от тяжести течения инфекционного процесса и состояния больного), производится ревизия и санация брюшной полости. В условиях операционной, под общим и без боли вини ем, развязываются швы на лаларотомной ране. Края раны разводятся. Оценивается состояние краев Лапаротомной раны на предмет развития раневой инфекции. Смещается большой сальник, осматриваются петли кишечника, межпетлевые и поддиафрагмальные пространства, другие отделы брюшной полости для оценки течения инфекционного процесса. Контролируется состояние культи червеобразного отростка и его брыжеечки.

Брюшная полость промывается по указанной выше методике, края лаларотомной раны вновь сопоставляются  прежними  швами или застежкой-молнией.  Ревизии и санации брюшной полости производятся до отчетливой регрессии инфекционного процесса. Объективными признаками последнего является отсутствие зловонного экссудата и вновь образованных фибринозных наложений на брюшине, уменьшение воспалительной инфильтрации стенок кишечника и гиперемии брюшины. Количество ревизий брюшной полости может колебаться от 1 до 4-5. Как правило, при условии адекватного выполнения операций и антибактериального лечения, бывает достаточным  1-2 вмешательств.

При клинически благоприятном течении инфекции в послеоперационном периоде санации брюшной полости могут быть выполнены и лапароскопическим методом.

Назоинтестинальный зонд удаляется после прекращения ревизий брюшной полости и появления перистальтической активности кишечника, самостоятельного отхождения газов.

В послеоперационном периоде больные вынуждены находиться на строгом постельном режиме. Кровать устанавливается в фовлеровском положении (приподнятый на 20-30 см головной конец кровати). На всем протяжении вынужденного горизонтального положения продолжается эластичное бинтование ног. Больных максимально активизируют в постели, заставляют двигать ногами, ворочаться с боку на бок, откашливаться. Обязательно проводится общий массаж, делается дыхательная гимнастика, вибромассаж грудной стенки.

Естественное питание больных в ближайшие сутки после операции не возможно. При наличии нормально функционирующего назоинтестинального зонда обязательно дают пить неограниченное количество воды. При этом, практически, вся выпитая жидкость выделяется по зонду наружу, однако, за счет питья обеспечивается туалет ротовой полости. уменьшается чувство жажды.

Больные должны получать мощную антибактериальную эмпирическую терапию препаратами широкого спектра действия, начатую в предоперационном периоде. При продолжающемся перитоните, через 4-5 дней, после получения результатов микробиологического исследования, необходима смена препаратов. Если первый курс антибактериальной терапии, естественно, носит эмпирический характер, ти при замене препаратов должен быть учтен результат бактериологического исследования и чувствительности микроорганизмов. Как правило, приходится использовать антибиотики резерва — цефалоспорины IY поколения + метронидазол; тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам. Альтернативными препаратами являются карбапенемы, фторхинолоны + метронидазол.

Интенсивная инфузионная терапия должна обеспечивать полное паренте ральное питание с восполнением энергетических затрат с учетом гипертермии, коррекцию водно-электролитных нарушений, детоксикационную терапию. При угрозе  развития  полиорганной  недостаточности  необходимо использовать методы экстракорпоральной детоксикации плазмаферез, ультрафильтрацию плазмы, оксигенацию крови, ультрафиолетовое облучение крови.

Больной В. 53 лет доставлен в клинику с диагнозом перитонит неясной этиологии. Болен на протяжении 5 суток, все это время употреблял алкоголь. Анамнез излагает плохо из-за тяжести состояния и сниженного интеллекта. Состояние крайне тяжелое. Эйфоричен, не адекватен. Кожный покров землистого цвета, акроцианоз. В легких жесткое дыхание, в нижних отделах ослаблено, здесь же выслушиваются сухие хрипы. Одышка 22 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 128 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст Язык сухой, обложен коричневыми корками, губы потрескались. Живот симметрично под-дут, участвует в дыхании всеми отделами. При поверхностной пальпации мягкий, незначительно болезненный во всех отделах, больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина отрицательный. При перкуссии притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Перистальтические шумы не выслушиваются, имеется «шум плеска». Со слов родственников последний день не мочился. При катетеризации мочевого пузыря мочи не получено.

При ректальном исследовании болезненность и нависание передней стенки прямой кишки. Температура тела 38Д°С. Лейкоциты крови 19х109/л. При рентгенографии брюшной полости — множественные горизонтальные уровни и арки. Диагностирован распространенный перитонит неясного генеза. Больной госпитализирован в отделении реанимации для предоперационной подготовки. На протяжении 3 часов проводилась интенсивная инфузионная терапия, после чего больной был оперирован. Во время вводного наркоза в/в введено 500мг ципрофлоксацина и 100мг и метронидазола. Произведена средняя срединная лапаротомия. Во всех отделах брюшной полости зловонный гнойный экссудат грязно-зеленого цвета. Взят посев. Петли тонкой кишки раздуты до 5-6 см, густо покрыты фибрином и образуют единый конгломерат.

При разделении кишечника вскрыты множественные абсцессы, в полости малого таза, поддиафрагмальных пространствах скопление зловонного гноя. Экссудат аспирирован. В правой подвздошной ямке рыхлый инфильтрат, при разделении которого обнаружен червеобразный отросток грязно-зеленого цвета с множественными перфорациями. Диагноз острый гангренозный перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит. Исходя из источника инфицирования и органолептических свойств экссудата диагностирована анаэробная неклостридиальная инфекция. Произведена аппендэктомия Назоинтестиналь-ная интубация с аспирацией 2 литров тонкокишечного содержимого. Брюшная полость промыта 5л физиологического раствора с добавлением в последние 2 литра диоксидина. На висцеральной брюшине остались плотно фиксированные пленки фибрина.

Лапаротомная рана ушита через все слои. Швы завязаны на «бантики». Послеоперационный период протекал тяжело, проводилась продолженная вентиляция легких, интенсивная инфузионная терапия, форсированный диурез. За сутки по назоинтестинальному зонду выделилось 1800мл застойного кишечного содержимого Через 21 час после первой операции произведена ревизия и санация брюшной полости. Распущены швы на лапаротомная ране — в тканях раны признаков инфекции нет. В брюшной полости мутный выпот с неприятным запахом, вновь образованных фибринозных наложений нет. Культя червеобразного отростка состоятельна. Брюшная полость промыта физиологическим раствором с диоксидином. Края лапаротомной раны сопоставлены прежними швами. Продолжена интенсивная терапия. Больного удалось перевести на самостоятельное дыхание. Однако появились клинико-лабораторные проявления печеночно-почечной недостаточности, к исходу 2 суток после первой операции развился делирий.

Учитывая возникшую полиорганную недостаточность, произведен обменный плазмаферез в объеме 2 литров. Состояние больного стабилизировалось, делирий купирован, улучшились показатели функции почек и печени. На 4 сутки после первой операции и 2 суток после первой ревизии вновь ревизована брюшная полость. При этом установлено, что в брюшной полости имелся лишь серозный экссудат без запаха, петли тонкой кишки с инфильтрированной стенкой, но гиперемия уменьшилась, вновь образованного фибрина нет Отдельные петли тонкой кишки спаяны между собой — сращения разделены, при этом в межпетлевых пространствах обнаружен мутный экссудат — взят посев. Ситуация расценена как разрешающийся перитонит. Лапаротомоная рана ушита наглухо. Результаты посевов экссудата отражены в таблица 3.

На следующий день после последней ревизии брюшной полости начали выслушиваться перистальтические шумы, что позволило удалить назоинтестинальный зонд. Послеоперационный период протекал с медленной реабилитацией, но без осложнений. Выписан домой на 24 день после поступления в стационар.

Таблица3
Микрофлора экссудата больного В.

Миклофрора Бактериальная контаминация (КОЕ/г)
Первичная операция 1-ая ревизия 2-ая ревизия
АЭРОБНАЯ:
Streptococcus spp.* 7 2 2
E.Coli 5 6 5
Klebsiella pneum. 2 4 2
АЭРОБНАЯ:
Bacteroides spp. 8 4 2
Bacteroides ovatus 2 3 3
Peptococcus 6 4 3

*spp. — неидентифицированные виды микроорганизмов.

Таким образом, при лечении перитонита аппендикулярного генеза применяются самые разнообразные методы лечения. Тактика лечения должна определяться характером инфекционного процесса в брюшной полости и его распространенностью. При этом возможны как щадящие методы лечения, так и весьма агрессивные. Лишь высокая квалификация хирурга, выполняющего операцию и определяющего ведение послеоперационного периода, современная оснащенность клиники инструментарием и оборудованием, медикаментами   позволяет  добиться  хороших результатов лечения.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

medbe.ru

Причины

Аппендикс в кишечнике человека служит для очищения организма от инородных тел, шлаков и токсинов. Поэтому основной причиной воспаления аппендицита в первую очередь считают механическую закупорку просвета червеобразного отростка. Это приводит к скапливанию в нем слизи, активации кишечной флоры, увеличению просвета в 2-3 раза, воспалению слизистых оболочек, тромбозу кровеносных сосудов и постепенному некрозу стенок аппендикса.

После того как отросток заполнится гноем, а дно язвы достигнет наружной оболочки слизистой «аппендицит лопается». Излияние гнойного содержимого (перитонит) в стерильную брюшную полость – настоящая катастрофа для организма, сопровождающаяся многочисленными осложнениями.

Кроме того, причиной появления аппендицита считают:

  • Закупорку просвета отростка каловыми камнями или паразитами.
  • Закупорку инородными телами: виноградными или гранатовыми косточками, шелухой подсолнечника, мелкими рыбными или мясными косточками и пр. Мелкие камешки, небольшие твердые предметы типа пластиковых деталей конструктора чаще всего засоряют аппендикс у детей.
  • Врожденный перегиб отростка или сдавливание его рубцовыми или спаечными образованиями при хронических заболеваниях ЖКТ (колитах, холециститах, энтеритах, аднекситах и пр.).
  • Хронические запоры и недостаток растительной клетчатки в рационе, что тормозит перистальтику кишечника.
  • Сосудистые васкулиты или сбои эндокринной системы.
  • Некоторые инфекционные заболевания (брюшной тиф, туберкулез, амебиаз и пр.).

к оглавлению ^

Первые признаки

Развитие аппендицита начинается с умеренных болей в эпигастральной области и/или пупочной зоне. В некоторых случаях болевой синдром не имеет четкой локализации и охватывает всю брюшную полость. Усиливается или утихает при ходьбе, резких движениях, кашле, чихании, при испражнениях, при перемене положения тела в постели.

По мере прогрессирования болезни (спустя несколько часов), боль немного усиливается и перемещается в правый подвздошный сегмент. В этот период может отмечаться незначительное повышение температуры, отсутствие аппетита, тошнота, общее недомогание.

Когда боль усиливается еще больше (вплоть до спазматической и интермиттирующей), четко локализуется в правом нижнем квадранте, и начинается лихорадка – это признаки острой стадии аппендицита.

к оглавлению ^

Симптомы

При острых приступах аппендицита боль может распространяться на поясницу, становиться резкой при мочеиспускании. У взрослых иногда появляются воспаления расположенных рядом органов: цистит, правосторонний аднексит. Сопровождается тошнотой и рвотой рефлекторного характера, частым мочеиспусканием, жидким стулом, потливостью, учащенным сердцебиением, иногда повышением артериального давления.

Непродолжительная сильная резкая боль, скручивающая все тело и такое же резкое облегчение, свидетельствует о разрыве стенки аппендицита. В этот период прекращается рвота, усиливается лихорадка, повышается температура до 39оС, болевой синдром полностью проходит.

У женщин развитие аппендицита может сопровождаться патологиями и прогрессированием заболеваний половых органов.

к оглавлению ^

Виды

  • Хронический – редкая форма заболевания, которая сопровождается склеротическими и атрофическими изменениями стенок отростка.
  • Катаральный (простой) аппендицит – охватывающий только слизистую оболочку. Проявляется небольшим утолщением стенок аппендикса и слабовыраженным воспалением.
  • Поверхностный – поражает подслизистую и часть мышечной оболочки.
  • Деструктивный (сложный) – связанный с некрозом и гниением всей толщины слизистых оболочек отростка, за которым следует перфорация (образование сквозного отверстия) и перитонит. Подразделяется на флегмонозный с увеличением отростка и тромбозом кровеносных сосудов, оплетающих его стенки, и гангренозный с полным омертвлением и разложением тканей отростка.

к оглавлению ^

Осложнения

Разрыв стенок аппендикса вызывает перитонит – разлив гноя по брюшине, что влечет за собой заражение крови и может стать причиной смерти пациента.

Возможные осложнения после острого аппендицита более 2 суток давности:

  • периаппендикулярный абсцесс;
  • разлитие гнойного перитонита;
  • абсцесс или сепсис оболочек брюшной полости;
  • острый пилефлебит.

Возможные осложнения после удаления острого аппендицита делятся на ранние, поздние и общие.

К ранним, сроком до 2 недель после операции, относятся:

  • поражение оболочки брюшной полости (инфильтрация и нагноение операционного шва, образование гематом и скопления гноя);
  • поражение внутренних органов (внутрибрюшные кровотечения, непроходимость кишечника, острый послеоперационный панкреатит и пр.).

К поздним, более 2 недель после операции, относят:

  • поражения брюшных оболочек (лигатурные свищи, воспалительный инфильтрат брюшных стенок, послеоперационная грыжа, келоидный рубец, невринома рубца);
  • поражения брюшной полости (культит, воспалительный инфильтрат или абсцесс брюшины, образование кишечных свищей или развитие спаечной болезни).

К общим относят:

  • поражение сердечно-сосудистой системы (тромбофлебит, флеботромбоз, эмболия сосудов, инфаркт миокарда и пр.);
  • поражение органов дыхания (бронхит, пневмония, абсцесс или гангрена легких, плеврит);
  • поражение мочевыводящих путей (цистит, острая почечная недостаточность, задержка или затруднение мочеиспускания) и прочие осложнения.

к оглавлению ^

Диагностика

Признаки воспаления червеобразного отростка можно попробовать определить самостоятельно. Для этого нужно принять горизонтальное положение (желательно на жесткой поверхности) и максимально расслабить живот. Правой рукой плавно нажимать на нижнюю правую долю живота. Если при резком отдергивании руки появляется ощущение острой боли, это указывает на аппендицит.

Клиническое обследование состоит в пальпации правого подвздошного сегмента живота, при которой ощущается некоторое напряжение мышц, и пациент отмечает различные по характеру боли. Боль усиливается при пережатии бедренной артерии, при резком втягивании живота, при разгибании бедра в положении пациента на левом боку.

Лабораторные исследования (анализ крови, мочи и других биологических жидкостей) на сегодняшний день не позволяют достоверно определить острую стадию заболевания без хирургического вмешательства. В некоторых случаях отмечаются неспецифические изменения (повышение числа лейкоцитов или белка в крови, скорости оседания эритроцитов и пр.), но однозначной диагностики по ним провести нельзя.

Аппаратные исследования:

  • УЗИ. Аппендицит диагностируется при отсутствии перистальтики, увеличении просвета отростка, скоплении жидкости вокруг отростка или в полости малого таза, скоплении большого количества «свободных газов».
  • Рентгенография. На ранних стадиях заболевания малоинформативна. В 10-20% всех случаев может показывать скопление каловых камней. При разлившемся перитоните выявляются признаки непроходимости кишечника.
  • Рентгеноскопия с контрастным веществом применяется при подозрении на хронический вид воспаления.
  • Компьютерная томография достаточно информативна. Может использоваться для дифференциальной диагностики с целью исключения опухолей слепой кишки, выявления абсцесса, инфильтрата или других осложнений перитонита.

к оглавлению ^

Лечение

Основным методом лечения острого аппендицита у взрослых является аппендэктомия – хирургическое вмешательство, направленное на удаление воспаленного червеобразного отростка. Операцию рекомендуется проводить как можно скорее после постановки диагноза, чтобы не допустить развития перитонита.

Консервативное лечение состоит из внутривенного введения антибиотиков, физиологического раствора и обеспечения оттока внутрибрюшного абсцесса, если он имеется. Терапия перфорированного аппендицита продолжается до устранения существующих клинических симптомов (лихорадки и температуры, нарушений деятельности ЖКТ, отклонений лейкоцитарной формулы крови и пр.). Если антибактериальное лечение дало быстрые результаты (менее 5 суток), то можно перейти на пероральный прием препаратов.

При возникающих сомнениях или при хроническом аппендиците рекомендуется придерживаться специализированной диеты, проводить повторные анализы крови и пальпацию патологического участка. Если наступает улучшение состояния пациента, его отпускают домой на следующие сутки. Если боли усиливаются, то продолжают введение антибиотиков внутривенно и подготавливают к аппендэктомии.

к оглавлению ^

Диета

Диета при хроническом аппендиците должна включать:

  • большое количество свежих фруктов и овощей, богатых клетчаткой, ягод, зелени;
  • цельнозерновые каши (гречки, перловки, пшена и пр.), овсянку, коричневый рис, хлеб грубого помола, отруби;
  • сухофрукты, свежевыжатые соки, бобовые;
  • кисломолочные продукты.

Диета после удаления аппендицита:

  • В первые дни – нежирный куриный бульон, жидкое картофельное, тыквенное, кабачковое, яблочное пюре, несладкий натуральный йогурт, рис отваренный на воде, отварное перетертое куриное мясо.
  • В последующие дни рекомендуется и дальше придерживаться жидкой, мягкой или перетертой пищи, постепенно вводить свежие фрукты и овощи, каши, зелень. Желательно пить как можно больше воды.

к оглавлению ^

У ребенка

Симптомы возникновения аппендицита у детей почти полностью схожи с проявлениями заболевания у взрослых. Из отличий можно отметить вялость, плаксивость, перепады настроения, бледность кожных покровов, жажду. Ребенок может жаловаться, что болит животик, но не может точно указать место локализации боли. Во время игры часто приседает на корточки или укладывается набок, подтягивая ноги к груди, чтобы найти наиболее удобное положение и унять боль.

Отличительные особенности детского аппендицита:

  • практически всегда это острая форма заболевания;
  • развивается очень быстро, гораздо быстрее, чем у взрослых;

Осмотр ребенка и диагностирование проводит детский хирург, он же утверждает способ хирургического лечения:

  • лапароскопия, если аппендикс еще не перфорирован;
  • при остром аппендиците или перитоните проводят полосную операцию с полным очищением брюшной полости от разлившегося гноя и с установкой выводящих катетеров.

к оглавлению ^

При беременности

Развитие острого аппендицита – достаточно частая причина оперативного хирургического вмешательства у беременных. Особенности женского организма в этот период существенно затрудняют своевременную диагностику заболевания, что в большинстве случаев приводит к осложненной стадии и становиться причиной прерывания беременности.

Это происходит из-за:

  • Гормонального, метаболического и физиологического перестроения организма, когда клиническая картина нечетко выражена.
  • Ослабления мышц передней брюшной стенки и смещения внутренних органов разрастающейся маткой.

Раннее оперирование аппендикса позволяет избежать осложнений и сохранить жизнь матери и ребенка. Острый аппендицит при беременности характеризуется хронической ноющей или острой болью в зоне локализации отростка слепой кишки. У беременных основным признаком аппендицита является существенное усиление боли при повороте с левого на правый бок, когда матка с плодом давит на воспаленный участок.

к оглавлению ^

Профилактика

В профилактических целях рекомендуется:

  • следить за здоровьем, вовремя проводить лечение запоров;
  • стараться не глотать шелуху семечек, не есть виноград, гранат и другие ягоды с косточками;
  • делать зарядку или массировать живот в районе кишечника на ночь;
  • правильно и регулярно питаться;
  • пить больше очищенной воды, овощных соков, цельного коровьего молока, травяных отваров.

woman-l.ru

Причины гнойного аппендицита

Гнойный аппендицит составляет около 60% всех форм воспалительного процесса в червеобразном отростке. В настоящее время выделяют несколько теорий возникновения гнойного аппендицита: механическую, инфекционную, сосудистую и эндокринную. Для понимания этих теорий следует знать, для чего служит червеобразный отросток в организме. Аппендикс выполняет функцию иммунного фильтра для кишечника и других внутренних органов. По механической теории к развитию гнойного аппендицита предрасполагают особенности строения червеобразного отростка: он имеет узкий извитой просвет, плохое кровоснабжение, часто перегибается. В связи с этим нередко происходит закупорка просвета аппендикса копролитами (каловыми камнями). Копролиты образуются в кишечнике не у всех людей. Чаще всего их формирование связано с недостаточным количеством потребляемой клетчатки, жидкости, а также с индивидуальными особенностями организма. Обтурация просвета аппендикса может вызываться не только копролитом (35% случаев), но и гиперплазированными лимфатическими фолликулами, опухолью, инородным телом, паразитами.

После закупорки просвета отростка в нем нарастает давление, ухудшается кровоснабжение, начинает активно размножаться кишечная флора. Это ведет к возникновению и прогрессированию воспаления, которое в течение нескольких дней может привести к некрозам и перфорации стенки отростка, распространению воспалительного процесса на брюшину (перитониту). Состав микробной флоры при гнойном аппендиците полиморфен и неспецифичен. Инфекционная теория развития гнойного аппендицита указывает на возможность возникновения местного воспалительного процесса в червеобразном отростке при амебиазе, иерсиниозе, брюшном тифе, туберкулезе. Однако учеными не доказана специфическая природа гнойного аппендицита.

Менее признанными теориями формирования гнойного аппендицита являются сосудистая и эндокринная. Первая гипотеза предполагает возможность возникновения патологии на фоне васкулитов — чаще это происходит у пожилых людей (первичный аппендицит). Эндокринная теория рассматривает червеобразный отросток как место скопления специфических клеток, секретирующих серотонин – гормон воспаления. Также выделяют различные пути проникновения инфекции в червеобразный отросток: чаще всего это энтерогенный путь, намного реже гемато- или лимфогенный.

Классификация гнойного аппендицита вплотную связана с патоморфологическими изменениями, происходящими в червеобразном отростке. На начальных этапах формирования воспалительного процесса в аппендиксе, до начала гнойного пропитывания тканей, аппендицит является катаральным. Прогрессирование воспаления ведет к инфильтрации тканей аппендикса лейкоцитами – наступает стадия флегмонозного аппендицита. Такой отросток во время операции выглядит утолщенным, гиперемированным, серозная оболочка покрыта фибриновым налетом. На разрезе определяются изъязвления слизистой аппендикса, в его полости — скопления гноя.

Дальнейшее расплавление червеобразного отростка приводит к разрывам тканей – формируется гангренозно-перфоративный гнойный аппендицит. Гангренозно измененный червеобразный отросток во время операции расползается в руках, в его стенке видны участки некрозов, отмечается тромбоз сосудов брыжейки. Цвет гангренозно измененного отростка грязно-зеленый, от него исходит неприятный гнилостный запах. Вокруг слепой кишки определяется умеренное количество мутного фибринового выпота (при условии, что перфорация не произошла). Если же прогрессирование воспаления приводит к разрыву отростка, чаще всего это оканчивается местным или разлитым перитонитом.

Симптомы гнойного аппендицита

Первым проявлением флегмонозного гнойного аппендицита обычно является боль. Возникает она чаще всего в эпигастрии, затем перемещается в правую подвздошную область. Боль умеренная, тупая, постоянная, усиливается в положении на левом боку, при натуживании и кашле. По мере прогрессирования воспалительного процесса боль может уменьшаться и даже кратковременно исчезать (связано это с гибелью нервных волокон в червеобразном отростке). Однако в течение нескольких часов болевой синдром возвращается, становится сильнее, сопровождается повышением температуры до фебрильных цифр, явлениями выраженной интоксикации – обычно это говорит о развитии диффузного воспаления брюшины на фоне гангренозного гнойного аппендицита.

Также пациента может беспокоить тошнота, одно- или двукратная рвота, понос. Достаточно редко отмечается тахикардия, эпизоды увеличения артериального давления. В начальных стадиях гнойного аппендицита повышение температуры обычно незначительное, не выше 38°С. Течение заболевания может осложниться при несвоевременном обращении в клинику, а также при длительном откладывании операции. Червеобразный отросток постепенно расплавляется, вокруг него образуется воспалительный инфильтрат. С течением времени происходит либо дальнейшее расплавление тканей с формированием аппендикулярного абсцесса, либо распространение процесса на соседние органы.

Осложнение заболевания в виде перитонита буквально за несколько часов может приводить к развитию абсцессов не только вокруг червеобразного отростка, но и между петлями кишечника (межкишечный абсцесс), в малом тазу, под печенью. Это часто служит причиной некроза стенок кишечника, формирования спаек и свищей, кишечной непроходимости, пилефлебита (воспаление и тромбоз воротной вены). Возможно распространение процесса на органы грудной полости (пневмония, плеврит), малого таза (эндометрит).

Диагностика гнойного аппендицита

Диагностика гнойного аппендицита обычно не представляет трудностей, хотя для правильной постановки диагноза иногда требуется наблюдение за пациентом в течение 2-3 часов. Консультация гастроэнтеролога позволяет провести дифференциальный диагноз гнойного аппендицита с другими заболеваниями органов брюшной полости. Если исключена другая патология, но диагноз гнойного аппендицита остается под сомнением, может потребоваться консультация врача-эндоскописта с последующим проведением диагностической лапароскопии.

Большое значение в диагностике гнойного аппендицита придается клиническому осмотру пациента. Гнойный аппендицит имеет ряд специфических симптомов, которые и проверяет врач. При ректальном исследовании отмечается болезненность передней стенки прямой кишки из-за воспалительного выпота в брюшной полости. Отмечается разница между ректальной и подмышечной температурой более 1 градуса. Характерен симптом Кохера – перемещение боли в правую подвздошную область в течение нескольких часов от начала заболевания, симптом Бартомье – болезненность в правой подвздошной области усиливается при пальпации на левом боку. О воспалении свидетельствует и симптом Щеткина-Блюмберга – если при пальпации в проекции червеобразного отростка аккуратно надавить ладонью на переднюю брюшную стенку, а затем резко отнять руку – боль усилится. Существует и масса других, специфичных для гнойного аппендицита симптомов, которые может проверить хирург.

Из клинических анализов информативен лишь общий анализ крови: в нем при флегмонозном гнойном аппендиците будут выявлены воспалительные изменения, которые значительно усугубляются на фоне развития гангренозного аппендицита. УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография назначаются только при необходимости дифференциальной диагностики гнойного аппендицита с другой патологией. При подозрении на острый аппендицит обязательно проведение электрокардиографии, так как этот диагноз достаточно часто ошибочно ставится при остром инфаркте миокарда.

Дифференциальный диагноз гнойного аппендицита проводят с почечной коликой и правосторонним пиелонефритом, острой патологией правого яичника, внематочной беременностью (разрыв правой маточной трубы), дивертикулитом Меккеля, различными воспалительными заболеваниями тонкого и толстого кишечника, язвенной болезнью в стадии обострения, особенно с прободением язвы желудка, холециститом, правосторонней пневмонией и плевритом. Таким образом, гнойный аппендицит может маскироваться под многие болезни пищеварительной, дыхательной и женской половой системы, поэтому диагностика этого заболевания должна быть точной и тщательной.

www.krasotaimedicina.ru